T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

Haydarpaşa Numune

Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği

Klinik Şefi

Doç. Dr. Ömer CERAN

İLAÇ ZEHİRLENMESİ OLAN ÇOCUK OLGULARDA

DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER VE

AİLESEL ETKENLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ

(Uzmanlık Tezi)

Dr. Mehmet Levent PENBEGÜL

İSTANBUL 2006

ÖNSÖZ

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Baştabipleri Prof. Dr. Suphi Acar’a, Doç. Dr. Mücahit Görgeç’e ve Prof. Dr. Yusuf Özertürk’e eğitimimizin en üst düzeyde gerçekleştirilmesi için gösterdikleri idari destek nedeniyle tüm asistan hekimler adına şükranlarımızı arz ederim.

İhtisas eğitimim  süresince, bilgi ve becerilerimin gelişmesinde büyük emeği olan ve hakkını asla ödeyemeyeceğim değerli hocam Çocuk Kliniği Şefi Doç. Dr. Ömer CERAN’a, tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen Çocuk Sağlığı ve

Hastalıkları Başasistanı Uz. Dr. Çağatay Nuhoğlu’na,  eğitimimde emeği geçen Çocuk Kliniğinin kıymetli başasitanlarına en içten teşekkürlerimi sunarım.

Rotasyon yaptığım kliniklerdeki şef, şef yardımcısı, başasistan ve uzmanlara; asistanlığım boyunca kader ortaklığı yaptığım tüm asistan arkadaşlarıma teşekkür ederim.

Beni yetiştirip bugünlere getiren aileme, zor günlerimde her zaman yanımda olan, bana anlayış gösteren ve karşılık beklemeksizin destekleyen eşim Ayşe’ye minnettarlığımı ifade etmeyi bir borç bilirim.

Dr. Mehmet Levent Penbegül

İstanbul, 2006.

Zehirlenme, toksik bir maddenin vücuda zarar verecek miktarda ve değişik yollardan alınması sonucu organizmada bazı belirti ve bulguların ortaya çıkması durumudur. Zehirlenmeler her yaş grubunda olmakla birlikte, çocukluk yaş grubunda daha sık görülmekte ve daha ölümcül seyretmektedir (1). 1997 yılında Türkiye’nin her bölgesinden 38 sağlık kuruluşunun verilerine dayanılarak yapılan bir araştırmada 5077 çocuk zehirlenme olgusu değerlendirilmiş ve bu olguların toplam acil olgulara oranının %0,9 olduğu saptanmıştır (2).

Teknolojinin hızla ilerlemesi, bilinçli beslenme, koruyucu hekimlik uygulamalarının giderek yaygınlık kazanması ve enfeksiyon hastalıklarının denetlenebilir olması; sayısı ve önemi giderek artan çocukluk çağı kazalarını çocuk ölüm sebepleri arasında öne çıkarmaktadır. Ülkemizde zehirlenmeler trafik kazası, düşme ve yanıklardan sonra çocuklarda 4. sıklıkta görülen kaza çeşididir (3). Ülkemizde yapılan çalışmalarda ölüm oranının %0-4,5 arasında değiştiği görülmektedir.

Teknolojideki ilerlemeler sonucu kimyasal maddelerin kullanımı

yaygınlaşmakta, böylece bu maddelerle karşı karşıya kalma sıklığı artmaktadır. Bunun sonucu olarak zehirlenmelerin sıklığı, özellikle gelişmiş ülkeler başta olmak üzere, artış göstermektedir. ABD’de “American Toxic Exposure Surveillance System” in 1998 yılı verilerine göre, ABD’de yılda tahmini 2,2 milyon kişinin zehirlendiği ve 1,5 milyon zehirlenme olgusunun çocuk olduğu belirtilmektedir (4).

Zehirlenmelerin nedenleri, şekli ve alınan etkenlerin türleri değişik ülkelerde, hatta aynı ülkenin değişik bölgelerinde farklılıklar göstermektedir. Bu nedenle, her ülkenin kendi zehirlenme profilini belirlemesi, buna göre karşı karşıya kaldığı risk ve tehditlere göre gerekli önlemleri alması gerekmektedir.

Bu araştırma, çocukluk çağının sık karşılaşılan sağlık sorunlarından biri olan ilaç zehirlenmelerinde, demografik özellikleri dökümante etmek ve olayın öncesi ve sonrasında ailesel etkenlerin rolünü araştırmak üzere yapılmıştır.

GENEL BİLGİLER

Zehirlenme, bir maddenin vücut için zararlı olacak miktarlarının değişik yollarla vücuda girmesi sonucu organizmanın doğal işleyişinin bozulmasıdır. Buna bağlı olarak bazı belirti ve bulgulardan organlarda işlev bozukluklarına ve hatta ölüme varabilen çeşitli klinik tablolar görülebilir.

Özellikle Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde zehirlenmelere bağlı ölüm oranlarının yüksek oluşu, çocukluk çağı zehirlenmelerini, çözümlenmesi acilen gereken önemli bir sorun durumuna getirmiştir (5).

EPİDEMİYOLOJİ

Zehirlenmeler hemen her yaşta görülebilmesine karşın, olguların %80’ini 5 yaş altındaki çocuklar oluşturur (6). Yaşa göre zehirlenme nedeni ve cinsiyet dağılımı arasında farklılık olduğu gözlenmektedir. İlk beş yaş grubunda görülen zehirlenmeler erkek çocuklarında  daha sık oluşmaktadır ve genellikle  tek bir madde alımı söz konusudur. Ergenlik döneminde görülen zehirlenmeler ise kızlarda daha sıktır ve genellikle birden fazla maddenin alınması ile meydana gelir (7). İlk yaşta anne ve babanın verdiği ilaçlar, 2-3 yaşlarında ev temizleme maddeleri, 3-5 yaşlarında ise dolapta saklanan ilaçlarla zehirlenmeler sıktır. Okul çocukluğu ve ergenlik dönemlerinde ise intihar amaçlı ilaç zehirlenmeleri daha çok görülür (8).

Zehirlenmelerin % 80-85’i kaza, %15-20’si ise intihar ile oluşmaktadır.

Yapılan çalışmalar, zehirlenmelerin yaklaşık olarak % 37’sinin mutfakta, %24’ünün  yatak odasında, % 19’unun banyoda, % l.4’ünün garajda ve % 18.6’sının diğer yerlerde oluştuğunu göstermiştir (9). Evde bulunan kimyasal maddelerin ve ilaçların çocukların kolayca ulaşabileceği yerlerde bulunması, bazı ilaçların cazip renk ve biçimde piyasaya sürülmesi, annenin çalışması ve çocuğunu eğitimsiz kişilere bırakması, tarım alanında kullanılan ilaçların ve endüstri ürünlerinin gelir düzeyi düşük insanlarca alınıp bilgisizce kullanılmaları, çocuklardaki zehirlenme sıklığının artmasına neden olmaktadır (10).

En fazla ölüme yol açan toksik maddeler antipsikotikler, alkoller, gaz ve duman, antikonvülzanlar, temizlik maddeleri, antidepresanlar, stimülan ilaçlar, kardiyovasküler ilaçlar, kimyasal maddeler ve antihistaminiklerdir.

SINIFLANDIRMA

Zehirlenmelerle ilgili çeşitli sınıflandırmalar bulunmaktadır. Zehirlenmeler klinik seyrine göre akut ve kronik olarak gruplandırılabilir:

1. Akut zehirlenmeler: Çocuklarda görülen zehirlenmeler genellikle bu grupta yer alır. Toksik maddeye maruz kalma süresi 24 saatten azdır, belirtiler kısa süre içinde gelişir. Ölüm riski yüksek olan bu grupta acil müdahale gereklidir.
2. Kronik zehirlenmeler: Uzun süreli olarak düşük dozlarda toksik maddeyle temas edilmesi halinde oluşur. Kurşun ve diğer ağır metallere bağlı (örneğin sanayide çalışan işçilerde, baca temizleyicilerinde ve ayakkabı yapımında çalışanlarda görülen zehirlenmeler) veya çocuklarda olduğu gibi uzun süreli asetominofen veya salisilat kullanımına bağlı olarak kronik zehirlenmeler görülebilir (11,12). Kronik zehirlenmelerde nedeni saptamak zor olabilir.

Vücuda giriş yollarına göre ise zehirlenmeler dört gruba ayrılır:

1. Gastrointestinal sistemden alınan maddelerle olan zehirlenmeler: %75 oranı ile en sık görülen zehirlenmelerdir. İlaçlar, temizleyici ve parlatıcı maddeler, petrol ürünleri, kozmetikler, pestisitler, bitkiler ve ağır metallerle olan zehirlenmeler bu grupta yer alır.
2. Solunum yolundan alınan maddelerle olan zehirlenmeler: Karbon monoksit (CO), aseton, metil alkol, naftalin, cıva, anilin, terebentin, toluen gibi buharlaşabilen maddelerle olan zehirlenmeler.
3. Deri ve mukoza aracılığıyla alınan maddelerle olan zehirlenmeler: %6 oranında görülür. Anilin boyaları, borik asit, topikal antihistaminikler ve anestetikler, organik   fosfatlar  deriden, efedrin ve  dekstroamfetamin ise mukozalardan kolaylıkla emilirler.
4. Parenteral yolla (intravenöz veya intramüsküler) alınan maddelerle olan zehirlenmeler.

ZEHİRLENME OLGULARINA YAKLAŞIM

Zehirlenme bulguları değişkenlik gösterir ve genellikle özgün değildir. Dolayısıyla tanıda en önemli yaklaşım öncelikle çocuğun zehirlenmiş olacağından kuşkulanmaktır. Normal dışı davranış, uyku hali, koma, konvülziyon, kusma, taşikardi, taşipne, kardiyovasküler kollaps ile başvuran bir çocukta her zaman zehirlenme akla gelmelidir. Birden bilinci  kapanan, konvülziyon geçiren, akut karın tablosu, ensefalit veya menenjit bulguları olan çocuklarda düşünülen tanılar kanıtlanamazsa zehirlenme olasılığı düşünülmeli ve öykü bu yönde derinleştirilmelidir. Aynı şekilde, etiyolojisi bilinmeyen birden fazla sistem tutulumuna ait bulgular varsa ve bunlar sağlıklı bir kişide birden bire gelişmişse aksi ispat edilinceye kadar zehirlenme kabul edilmelidir (7,11).

Zehirlenmelerde, organizmada tüm organ ve sistemler etkilenerek bunlara ait

Çeşitli belirtiler oluşabilir. Böyle bir hastada:

1. Acil tedavi
2. Anamnez ve fizik muayene
3. Toksik madde belirtilerinin incelenmesi
4. Laboratuvar incelenmesi
5. Tedavi
6. Gözlem ve takip yapılmalıdır.

Acil tedavi

Akut zehirlenmede öncelikle olarak yaşamsal işlevleri değerlendirmek gerekir. Hastanın durumunun stabilize edilmesi yaşamsal önem taşır. Temel olan zehirlenmenin değil, hastanın tedavi edilmesidir.  Öncelikle solunum ve dolaşım değerlendirilmeli ve sürekliliği sağlanmalıdır. Damar yolu açılmalıdır. Mental durumunda değişme, koma veya konvülziyon olan hastalarda: oksijen (2-10 L/dak), dekstroz (0.5-1 gr/kg IV veya 2-4 ml/kg %25 dekstroz IV), nalokson 0.01-0.1 mg/kg veya toplam 2 mg IV

verilmelidir (13).

Anamnez ve fizik muayene

Çocuğun hangi maddeden ne miktarda ve ne zaman aldığı biliniyorsa tedavi ona göre yönlendirilir. Çocuğun ulaşabileceği zehirli maddelerin ayrıntılı sorgulanması gereklidir. Toksik madde alıp almadığı veya miktarı bilinmiyorsa klinik bulgu ve belirtiler bu konuda yardımcı olacaktır. Vital bulgular, nörolojik muayenede şuur (Glasgow koma skoru), gözde pupillanın, fundusların ve ışık refleksinin

değerlendirilmesi,  motor işlev, cilt ve ağız içinde renk değişikliği, lezyon ve kokuların araştırılması, dolaşım ve solunum değişiklikleri değerlendirilmelidir. Koma, kalp ritim bozuklukları, metabolik asidoz, gastrointestinal bulgular ve konvülziyon en sık görülen tablolardır.

Toksik maddelerin neden olduğu belirti ve bulgular

Toksik maddeler vücutta çeşitli belirti ve bulgulara yol açar (5,6,13). Bunların bir kısmı kolinerjik, antikolinerjik, ekstrapiramidal, narkotik, hemoglobinopatik ve

sempatomimetik etkiler ile TOKSİDROM veya TOKSİK SENDROMLAR diye

adlandırılan benzer klinik tabloları oluştururlar (Tablo 1) (13). Etiyolojisi bilinmeyen zehirlenmelerde disritmiler, siyanoz, kan basıncı, kalp hızı ve solunum hızındaki değişiklikler ile ateş bulunup bulunmaması gibi bilgiler tanıya yardımcı semptomlardır.

1. Genel Belirtiler:

Kilo kaybı: Özellikle kurşun, arsenik, cıva, tiroid ilaçları, dinitrofenol ve klorlu hidrokarbonlara bağlı kronik zehirlenmelerde.

Letarji, halsizlik: Kurşun, arsenik, cıva klorlu organik bileşikler, tiyazid grubu diüretikler, organik fosfatlar, nikotin, talyum, nitrat, floroid, botulismus zehirlenmesi.

İştah kaybı: Trinitrotoluen zehirlenmesi.

Halitozis:: Siyanür, arsenik, organofosfatlar ve gazyağı.

Taşikardi: Atropin, alkol, amfetamin, antikolinerjikler, teofilin, sempatomimetikler

Bradikardi: Dijital, β-blokerler, siklik antidepresanlar, kalsiyum kanal blokerleri, klonidin, mezoridizin, nikotin, organofosfatlar, opiyatlar,nitritler

Tablo1. TOKSİK SENDROMLAR (TOKSİDROMLAR) (13)

Antikolinerjikler •         Belladonna alkaloidleri •         Atropin •         Skopolamin •         Antihistaminikler •         Trisiklik antidepresanlar •         Bazı mantarlar	Ekzokrin bezlerin sekresyonunun azalması, susuzluk, deride kırmızılık, midriyazis, hipertermi, idrar birikmesi, deliryum, hallusinasyonlar, taşikardi, solunum yetmezliği
Kolinerjik (Muskarinik ve Nikotinik) •         Organofosfat ve Karbamat İnsektisitler •         Bazı mantarlar •         Tütün	Ekzokrin bezlerin aşırı sekresyonu, idrarda artma, bulantı-kusma, diare, adele seyirmeleri, miyozis, güçsüzlük, paraliziler, bronkospazm, taşikardi veya bradikardi, konvülziyon, koma
Extrapiramidal •         Fenotiazinler •         Haloperidol •         Metoklopramid	Tremor, rijidite, opustotonus, tortikolis, disfoni, okulojirik kriz.
Hipermetabolik •        Salisilatlar •        Bazı fenoller •        Trietiltin •        Klorofenoksi	Ateş, taşikardi, hiperpne, konvülziyon, metabolik asidoz.
Sempatomimetikler •         Aminofilin •         Amfetaminler •         Kafein •         Kokain •         Dopamin •         Efedrin •         Epinefrin •         Fenfluramin •         Levarterenol	SSS eksitasyonu, konvulziyonlar, hipertansiyon, taşikardi
Narkotiklerin Kesilmesi	Diare, midriazis, hipertansiyon, taşikardi, terleme,
•         Alkol •         Barbituratlar •         Benzodiazepinler •         Klorhidrat •         Narkotikler •         Paraldehid	gözyaşı artması, adele krampları, halusinasyonlar, hareketsiz duramama.
Hemoglobinopati •        Karboksi hemoglobin (karbonmonoksit) •        Methemoglobin (Nitrit, Nitrat, Lokal anestezik, Sulfonamid, Sulfhemoglobin)	Başağrısı, koma, dispne, siyanoz, deride büller, gastroenterit, oriyentasyon bozukluğu.

Hipotansiyon: Diüretikler, β-blokerler, antihipertansif ilaçlar, nitrat, nitritler, serotonin geri alımını bloke eden antidepresanlar, siklik antidepresanlar, kafein, teofilin, kinin, kinidin, NSAI ilaçlar, nikotin, nitrogliserin, karbon monoksit, opioidler, barbitüratlar, etanol, fenotiyazinler, gıda zehirlenmesi, organofosfatlar.

Hipertansiyon: Epinefrin, amfetamin, sempatomimetikler, kokain, klonidin, nikotin, antikolinerjikler, ergotamin, kortizon, kurşun zehirlenmesi, organofosfatlar.

Hipertermi: Atropin, borik asit, salisilatlar, antihistaminikler, amfetaminler, β-blokerler, sempatomimetikler (kokain), trisiklik antidepresanlar ve gıda zehirlenmeleri.

2. Deri Belirtilen ve Bulguları:

Siyanoz: Methemoglobinemi oluşmasına bağlı görülür. Lokal anestezikler, nitratlar, nitritler, anilin boyaları, nitrobenzen, fenasefin ve sulfonamidler.

Kızarıklık:   Karbon  monoksit,  atropin,  anlihistaminikler,  borik  asit, trankilizanlar.

Kuruluk: Atropin, antihistaminikler, amfetamin ve kokain.

Hemolize   bağlı   sarılık   yapanlar:    Anilin    boyaları,  nitrobenzen, pamakin, fava zehirlenmeleri.

Erozyon: Asit ve alkalilerle oluşur.

Döküntü: Brom, sulfonamid, salisilatlar, fenotiyazin ve indometazin.

Saç dökülmesi: Arsenik, selenyum.

Yanık: Asitler, hipoklorit, formaldehid.

Solukluk: Kurşun, naftalin.

Terleme: Organofosfatlar, mantar, nikotin ve civa zehirlenmesi.

3. Santral Sinir Sistemi Belirtileri ve Bulguları:

Psikoz: Adrenal glukokortikoidler, tiyazid grubu diüretikler, bromürler ve gangliyon blokajı yapan maddeler.

Baş ağrısı: Nitrat, nitrit, nitrogliserin, karbon monoksit, organik fosfat, atropin, kurşun.

Delirium ve hallusinasyon: Alkol, antikolinerjikler, antihistaminikler, amfetamin, sempatomimetikler, atropin, kokain, kafein, teofilin, salisilatlar, karbon monoksit.

Koma: Barbitürat, alkol, antihistaminik, iıısektisit ve fare zehiri, ağır metaller, salisilat, mantar zehirlenmeleri.

Konvülziyon: İnsektisitler, NSAI ilaçlar, amfetamin, kokain, sempatomimetikler, tegretol, antidepresanlar, atropin, demir, teofilin, lityum, salisilat, siyanür.

Parestezi: Kurşun, talyum, DDT

4. Göz Belirtileri ve Bulguları:

Bulanık görme: Atropin, fizostigmin, kokain, botulismus, indometazin.

Strabismus: Botulismus.

Ptozis: Botulismus.

Lakrimasyon: Organik fosfor, nikotin, mantar zehirlenmesi.

Papilödem: Kurşun zehirlenmesi.

Miyozis: Morfin, organofosfatlar, fenotiazin ve fizostigmin.

Midriyazis: Atropin, kokain, nikotin, antihistaminik, mantar.

Çift görme: Alkol, barbiturat, nikotin, organofosfatlar.

Renkli görme: Dijital zehirlenmesi.

5. Ağız Belirtileri ve Bulguları:

Dişlerin dökülmesi: Civa, kurşun, organofosfatlar.

Ağız kuruluğu: Atropin, antihistaminikler, efedrin.

Diş etlerinde siyah çizgiler: Kurşun, cıva, arsenik, bizmut.

Tükrük salgısında artış: Mantar, organofosfatlar, kurşun, civa, bizmut.

6. Gastrointestinal Sistem Belirtilen ve Bulguları:

Ülser aktivasyonu: Salisilatlar, indometazin.

Kusma, ishal, karın ağrısı: Bütün toksik maddeler.

Hematemez,   melena:   Koroziv  maddeler,  kumarin,  antikoagülanlar, aminofilin.

7. Kulak, Burun, Boğaz Belirtileri ve Bulguları:

Çınlama: Kinin, salisilat, indometazin.

Sağırlık: Streptomisin, salisilat, kinin.

Koku alamama: Krom, fenollü burun damlaları.

Kötü koku: Krom zehirlenmesi.

Septum nasi perforasyonu: Krom, kokain zehirlenmeleri.

8. Solunum ve Dolaşım Sistemi Belirtileri ve Bulguları:

Solunumda hızlanma: Amfetamin, siyanür, atropin, hidrokarbonlar, kokain, CO, salisilat, mantar, metabolik asidoza sekonder (MUDPIES), metanol, etanol, kalp dışı pulmoner ödeme sekonder: karbon monoksit, hidrokarbonlar, narkotikler,

organofosfatlar, sedatif hipnotikler.

Solunumda    yavaşlama: Alkol (etanol, ispirol metanol), siyanür, narkotikler, karbon dioksit, barbitüratlar, botulismus, antihistaminikler.

Myokard irritasyonu: Amfetamin, sempatomimetikler, kokain, siklik antidepresanlar, kafein, teofilin, beta agonistler, digoksin, antikolinerjikler, karbon monoksit, organofosfatla, fenotiyazin.

Aspirasyon pnömonisi: Kerosen içeren maddeler.

Wheezing: Organofosfatlı insektisitler, fizostigmin, mantar.

9. Üriner Sistem Belirtileri ve Bulguları:

İdrarda renk değişikliği: Kumarin, bakla, hepatotoksinler.

Anüri, proteinüri: Ağır metaller, organik fosfat ve sülfonamidler.

Miyoglobinüri: Amfetamin, antikonvülsanlar.

10. Endokrin Sistem Belirtileri ve Bulguları:

Libido azalması: Ağır metaller, sempatik blokaj yapan ilaçlar.

Jinekomasti: Östrojen alımında.

11. Kas-Sinir Sistemi Belirtilen ve Bulguları:

Kas    zayıflığı,    paralizi:    Kurşun,    arsenik,    talyum,    botulismus zehirlenmeleri.

Kas fasikülasyonları: Organofosfatlarlı bileşikler, nikotin, hayvansal toksinler.

Tremor, kas sertliği: Fenotiyazinler, kurşun zehirlenmeleri.

Laboratuvar incelemeleri (13)

Genel testler: Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, elektrolitler, glukoz, kalsiyum, serum osmolalitesi, tam idrar tayini, kan koagulasyon çalışmaları, kan pH, pCO2 ve CO2, methemoglobin tayini yapılmalıdır.

Salisilat, digoksin, asetaminofen, etanol, barbiturat, demir ve teofilin gibi bazı maddelerin kan düzeyleri ölçülebilir. Organofosfat zehirlenmelerinde serum pseudokolinesteraz veya eritrosit asetil kolinesteraz tayini yapılmalıdır. Bazı özel durumlarda idrarda myoglobin ve aminoasitler araştırılmalıdır.

Özel testler:                        özel toksikoloji labovatuvarlarında toksik madde ve

metabolitlerinin araştırılmasına dayanan hassas testlerdir. İnce tabaka kromatografisi, gaz kromatografisi, Mass spektrometrisi, elektroforez, immünoassay ve atomik absorbsiyon gibi yöntemler kullanılır.

Yardımcı testler:Anyon açığının ve osmolalitenin değerlendirilmesi toksik maddelerin ayırıcı tanısında yardımcı olabilir. Anyon açığının normal değerleri 12-14 mEq/L’dir.

[Na⁺] – ([HCO3^–] + [C1^–]) = anyon açığı

Anyon açığının arttığı toksik maddeler ve durumlar; Siyanid, karbon monoksit, alkol, toluen, metanol, üremi, diyabetik ketoasidoz, paraldehid, demir, izoniazid, kalıtsal metabolizma hastalıkları, laktik asidoz, etilen glikol, salisilatlar, striknin.

Ölçülen osmolalite ile hesaplanan osmolalite arasındaki fark osmolalite açığı olarak adlandırılır, normalde 10 mOsm’dan az olmalıdır.

2[Na⁺] + [glucose/18] + [BUN/2.8] = Hesaplanan Osmolalite

Osmolalite açığını arttıran toksik maddeler; aseton, etanol, etilen glikol, isopropil alkol, mannitol, metanol, propilen glikol.

ZEHİRLENME TEDAVİSİNDE TEMEL İLKELER

Akut zehirlenmelerde ilk yardım, olay yerinde başlar, gerekli tedaviye hastanede devam edilir. Akut zehirlenmelerde acil olarak girişimde bulunmak başarı için esastır. Gecikme ile kaybedilecek her dakikanın hasta zararına olacağı gerçeği göz önünde tutulmalıdır (14).

Akut olarak hastalanmış, tanı konulmakta güçlük çekilen, karmaşık belirti ve semptomlar gösteren hastalarla (özellikle çocuklarla) karşılaşan hekimler böyle hastalarda ilaç alımı veya toksik maddelerle zehirlenme ihtimalini düşünmelidir. Böyle bir durumda hasta hemen yoğun bakıma alınmalı ve zehirlenme nedeni olan maddenin cinsi, alınış zamanı ve alınan miktar hakkında elde edilebilen bilgiler ve hastanın o andaki durumu bilinçli bir şekilde değerlendirilerek yapılan tedavi planı süratle uygulanmalıdır. İlk hedef, kritik organ ve dokularda zehirin konsantrasyonunu olabildiğince düşük tutacak yöntemleri uygulamak, ikinci hedef effektör alanlardaki farmakolojik ve toksikolojik etkilerle savaşmaktır. Özellikle çocuklarda görülen zehirlenmelerde dikkatli bir değerlendirme yapıldığında, önceden önlemler alındığı zaman, ortalama % 90 oranında zehirlenmelerden korunmak ve böyle bir olasılığı azaltmak olasıdır (5,6,13,14).

Toksik maddenin vücuda giriş yerine göre alınacak önlemler farklıdır. Zehirlenmelerden ölümlerin en yaygın sebepleri apne, hipoksi, serebral ödem ve kardiyak aritmilerdir. Bu olayları azaltan tedaviler morbidite ve mortaliteyi azaltacaktır (6). Toksik maddelerle zehirlenmiş hastaların tedavisi dört ana grupta toplanır:

1.Toksik maddenin emiliminin engellenmesi

2.Emilmiş toksik madde atılımının hızlandırılması

3.Antidot uygulanması

4.Destekleyici tedavi.

1. Henüz emilmemiş toksik maddenin emiliminin engellenmesi.

a. Gastrointestinal sistemden alınan toksik maddeler

Toksik maddelerin % 75’den fazlası gastrointestinal sistemden alınmaktadır.

Amerikan Klinik Toksikoloji Akademisi, Avrupa Zehirlenme Birliği ve Klinik Toksikologlardan oluşan bir grup 1997’de toksik maddelerin uzaklaştırılması amacıyla kullanılacak yöntemlerle ilgili bir kılavuz yayınlamışlardır. Bu amaçla;

a)Mide boşaltma

b)Aktif kömür

c)Katartik verilmesi uygulanabilir (5,14,15,16).

Midenin boşaltılması:

1. İpeka kullanımı ile kusturma: Kusturma, toksik maddenin alınmasını izleyen ilk 6-8 saat içinde uygulandığında ağız yoluyla alınan zehirin uzaklaştırılması için etkin bir yöntemdir. Bütünlüğü bozulmamış tabletlerin ya da parçaların zehirlenmeden birkaç gün sonra bile kusturma ile uzaklaştınlabildiği gösterilmiştir. Kusturma ile alınan toksik maddenin ancak % 8-30 kadarı çıkarılabilir. İpeka, yalnızca şuuru açık ve etkin miktarda toksik madde alanlarda ve ilk 60 dakika içinde kullanılmalıdır. Hastanın bilinci kapalıysa, öğürme refleksi kaybolmuşsa, hasta konvülziyon geçiriyorsa ya da yakın zamanda konvülziyon geçirmesine yol açacak bir zehir almışsa, altı aydan küçük bir bebekse, zehirle birlikte keskin kenarlı ve sert cisimler de yutulmuşsa, kostik korozif madde içilmişse, ağızdan antidot kullanılımı gerekiyorsa kusturma sakıncalıdır (5,6,10,15,17,18). Bilinç kapalılığı, kostik madde alımı, hematemez ve konvülsiyon durumlarında kontrendikedir. Altı aydan küçük bebekler, kontrol altına alınamayan hipertansiyon, ağır kardiyorespiratuvar distres, gebeliğin geç dönemleri, kanama diyatezleri göreceli kontrendikasyonlardır. İpeka dozajı 1 yaşından küçüklerde 1mL/kg, önceden veya sonradan 120-240 mL su; 1 ile 12 yaş arasında 15 ml, önceden veya sonradan 120-240 mL su; 12 yaşından büyüklerde 30 ml takiben 240 mL su verilmesidir. 20 dakika içinde kusma görülmez ise aynı doz tekrarlanabilir. Eğer kusma olmazsa şurup tekrarlanmaz ve gastrik lavaj yapılır, çünkü ipeka mide için çok irritandır ve ayrıca absorbe olursa kalpte iletim bozukluğuna, atrial fibilasyona veya miyokardite yol açabilir. Antiemetik bir ilaçla zehirlenme söz konusu ise ve ilacın alınışından sonra l saatten fazla süre geçmişse ipeka şurubu kullanılmamalıdır (6,15,19).
2. Gastrik lavaj: Sıklıkla toksisitesi yüksek veya hayatı tehdit eden miktarlarda madde alınması ile olan zehirlenmelerde, bilinmeyen madde alımlarında veya şuur kaybı varsa uygulanır. Uygun olanı toksik maddenin oral alımından sonraki 2-3 saat içinde gastrik lavajin yapılmasıdır. Geç emilen ilaçlarla olan zehirlenmelerde mide yıkaması, olaydan 10 saat sonra bile yarar sağlayabilir. Hastanın başı sola ve aşağıya çevrilir, geniş delikli orogastik tüp sokulur. Çocuklarda 15 mL/kg % 0.9 ‘luk serum fizyolojik ile, erişkinde 200-400 mL sıvı ile mide temizleninceye kadar yıkanır. Toplam 2-4 litre sıvı

kullanılmalıdır. İlk örnek toksikolojik araştırma için kullanılır. Son yıkama sıvısına aktif kömür ilave edilir. Kontrendikasyonları:

• Entübe edilmemiş, hava yolu koruyucu refleksleri kayıp, şuuru bozuk olan hastalar
• Asit-alkali gibi koroziv madde alan hastalar
• Yüksek aspirasyon riski olan hidrokarbon almış olan hastalar
• Yeni bir cerrahi girişim geçirmiş veya diğer medikal durumlar nedeniyle

gastrointestinal perforasyon veya kanama riski olan hastalar.

Komplikasyonları; aspirasyon pnömonisi, laringospazm, hipoksi ve hiperkapni, farinks özefagus ve mideye mekanik travma (perforasyon, kanama), sıvı ve elektrolit bozukluğu (hipernatremi, su intoksikasyonu), küçük konjonktival kanamalar, atriyoventriküler aritmiler, geçici ST yükselmesi, kardiyak arrest ve pnömotorakstır

(20).

Aktif kömür: Aktif kömür, odun pulpasından veya petrolden elde edilen siyah renkte bir pudradır. Özellikle ilaçlar ve bazı kimyasal maddeler üzerinde etkilidir. Her 10 gr aktif kömür 1 gr toksini absorbe edebilir. Etkisi toksik maddenin alımından sonraki ilk bir saat içinde en belirgindir. Demir ve lityumu zayıf olarak bağlar ve kostik maddelerle olan zehirlenmelerde hem zayıf bağlanması hem de endoskopiyi zorlaştırması nedeniyle kullanılmaz.  Küçük çocuklarda 1 gr/kg veya 30-60 gr, erişkinlerde 60-100 gr oral olarak kullanılır. Su ile 1:4 oranında sulandırılır. Hedef aktif kömürün toksine oranının 10:1’den fazla olmasını sağlamaktır. Aktif   kömürün teofilin,    fenobarbital,   trisiklik   antidepresanlar, digoksin veya  karbamazepin gibi maddelere bağlı ağır zehirlenmelerde enterohepatik dolaşımdan temizlenmelerini sağlamak için seri şekilde, 2-4 saat aralıklarla verilmesi önerilmektedir. Her 4 saatte bir başlangıç dozunun yarısı verilir. Aktif kömüre 12-24 saatten fazla devam edilmez (21). Kontrendikasyonları; korunmamış hava yolu, ileus gibi gastrointestinal problemler, aktif kömür verilmesi ile aspirasyon risk ve ağırlığının artması (hidrokarbon), hemoraji ve gastrointestinal perforasyon riski, yeni cerrahi girişim geçirmiş olmak, endoskopi yapılması planlanan hastalardır.

Aktif kömüre absorbsiyon potansiyeli sınırlı olan veya etkisi tam bilinmeyen maddeler özetle;

• Demir, lityum, ağır metaller (arsenik, civa, kurşun, talyum)
• Alkoller: metanol, etanol, isopropanol, etilen glikol
• Hidrokarbonlar: benzin, mazot, mineral yağ
• Kostik maddeler: NaOH, KCl, H₂SO₄
• Düşük molekül ağırlıklı bileşikler: siyanür
• Böcek öldürücüler: organofosfatlar, karbamatlardır (9).

Katartikler: Gastrointestinal sistemde, osmotik sıvı retansiyonu yaparak motiliteyi arttırırlar. Tek başına kullanımı toksik maddenin vücuttan uzaklaştırılması ve tedavi için yeterli değildir. Gastrointestinal sistemde intestinal su ve elektrolit emilimini azaltarak etki gösteren kolesistokinin adlı hormonun salgılanmasına yol açarak etki ederler. Kullanılan osmotik katartikler iki tiptir: sakkarid katartikler (sorbitol) ve tuz katartikler (magnezyum sitrat, magnezyum sulfat). Sorbitol, oluşabilecek konstipasyonun önlenmesi için aktif kömürün ilk dozuyla beraber kullanılabilir. Erişkinlerde % 70 sorbitol 1-2 ml/kg, çocuklarda %35 sorbitol 4.3 ml/kg veya %10’luk magnezyum sitrat solüsyonu erişkinlerde 250 ml/kg, çocuklarda 4 ml/kg olarak kullanılır. Sıvı ve elektrolit dengesizliğine yol açabilecekleri için yalnız tek doz olarak kullanılmalıdır. Kontrendikasyonları; barsak seslerinin yokluğu, barsak obstrüksiyon, perforasyon, yeni geçirilmiş barsak cerrahisi, hipotansiyon, hipovolemi, elektrolit bozuklukları ve koroziv madde alımıdır.

b. Cilt yoluyla alınan toksik maddeler

Toksik madde vücudun dış yüzünde, burun ve boğaz boşluklarında ise bol su ile yıkanarak uzaklaştırılmalıdır. Asitler zayıf bazlar ile, bazlar ise zayıf asitlerle nötralize edilebilirler. Eğer toksik madde yağlı ise sabunlu su ile yıkanmalıdır (13).

c. Göze bulaşan toksik maddeler

Göz, bol su ile yıkanmalıdır. Alkali yanıklarda lokal antibiyotikler kullanılabilir. İrisin lense yapışmasını önlemek için günde birkaç kez olmak üzere atropin kullanılabilir.

1. Solunum yoluyla alınan toksik maddeler

En uygun tedavi hastayı ortamdan uzaklaştırmak ve oksijen vermektir.

e. Hayvan ısırması ve sokması ile oluşan zehirlenmeler

Bölge temizlenmeli, ağrı giderilmeli, turnike uygulanmalı ve antiserum verilmelidir.

2.    Emilmiş toksik madde atılımının hızlandırılması

Bu yöntemlere (10);

• Klinik bulgular kötüye gidiyorsa, konvülziyon, hipotansiyon varsa,
• Hasta halen iyi, ancak aldığı zehir miktarı ölümcül ise,
• Kan konsantrasyonu ölümcül miktarda ise,
• Toksik maddenin normal atılımı yetersiz ise,
• Gecikmiş toksisite söz konusu ise,
• Eşlik eden başka bir hastalık varsa,
• Hasta zehirlenme morbidite ve mortalitesinin yüksek olduğu bir yaş grubunda ise başvurulur.

                 a.   Zorlu diürez

Fazla miktarda intravenöz sıvı verilerek idrar miktarının arttırılmasıdır. Böbrek yolu ile atılan toksik maddelerin uzaklaştırılması için uygun bir yöntemdir. Bunun için böbrek fonksiyonları yeterli olmalı ve kalp yetersizliği bulunmamalıdır. Tedavinin etkinliği için toksik maddenin proteinlere az oranda bağlanması, metabolizmasının düşük olması ve böbrekten yüksek miktarda atılımı gereklidir.

Amaç, çocuklarda normalde olan 1-2 mL/kg/saat olan idrar miktarını 3-6 mL/kg/st’e çıkararak böbrek tübüler idrar miktarını arttırmaktır. Bu yöntemle 80 mL/kg/saat (3000 mL/m²/gün) izotonik veya hipotonik sıvı verilir. Forse diürezin etkili olduğu toksik maddeler tablo 2’de gösterilmiştir.

Tablo 2. Forse diürezin etkili olduğu zehirlenmeler

•   Alkali	•   Atropin	•  Arsenik
•   Bromür	•   Digoksin	•   Etosüksimid
•   A. falloides	•   indometazin	•   Kaptopril
*   Lityum	•   Metildopa	•   Primidon
•   Parakuat	•   Prokainamid	•   Ranitidin
•   Simetidin	•   Terbutalin

b. İdrarın asifikasyonu veya alkalizasyonu

Zayıf asit olan ilaçlar alkali diürezle, zayıf baz olan ilaçlar asit diürezle atılırlar (22). İdrar asidifikasyonu her 6 saatte bir 0.5-1 gr askorbik asit verilerek yapılır. Özellikle, fensiklidin, amfetamin, kinidin, striknin, klorokin, lidokain zehirlenmelerinde kullanılır. Hedef, idrar pH’ını 5.5-6.0 arasında tutmaktır. Sistemik asidoza yol açabilir, böbrek yetersizliğini arttırabilir.

İdrar alkalizasyonunda hedef idrar pH’ını 7.5-8.0 arasında tutmaktır, 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat intravenöz yoldan 1-2 saatte gidecek şekilde ayarlanarak verilir. Fenobarbital, epdantoin, florür, izoniazid, kumarin, lityum ve salisilat zehirlenmelerinde bu maddelerin böbrek tübüler absorpsiyonu önleyerek etkili olur.

Akciğer ödemi ve kalp yetersizliğinde dikkatli olunmalıdır.

                 c.   Kan değişimi

Plazma proteinlerine bağlanan, ancak dokulara bağlanmayan toksik maddeler

için kullanılan bir yöntemdir. Transplasental geçen ilaçlar (diazepam, magnezyum)_, kloramfenikol, parasetamol, warfarin, izoniazid, fenotiazin, propoksifen, mantar, methemoglobinemi, difenhidramin ve borik asit zehirlenmelerinde yenidoğanda ve sütçocukluğunun ilk dönemlerinde uygulanır (22).

d. Diyaliz

Diyaliz, bir membran aracılığıyla ve pasif difüzyon yöntemiyle toksik maddelerin vücuttan temizlenmesidir. Periton diyalizinde diyaliz sıvısı periton boşluğuna verilir, periton membran görevi görür, pasif difüzyonla alınan toksik maddeler sıvının geri alınmasıyla vücuttan uzaklaştırılmış olur. Hemodiyalizde ise kan vücut dışına alınır, yapay membran sisteminden geçirilerek temizlenir ve vücuda geri

verilir.

Diyaliz için hasta ile ilgili kriterler:

1. Komanın uzaması
2. Böbrek yetersizliği gelişmesi iii. Uygun klinik tedaviye rağmen klinik tabloda bozulmanın devam etmesi.

Toksik madde ile ilgili kriterler:

• Yeterli membran geçirgenliğine sahip olması (diyalizabl olması)
• Plazma ilaç konsantrasyonu ve maddenin toksisitesi 3) Temizlenmede belirgin değişme.

Periton diyalizi: Diyaliz sıvısının periton boşluğuna verilmesi ve toksik maddelerle birlikte geri alınmasıdır. Bunun için toksik madde, kanla periton bölgesine taşınmalıdır. Bu iş için 30 m L/k g diyaliz sıvısı 10-15 dakika içinde periton içine verilir ve 20-30 dakika bekledikten sonra 15-20 dakikada geri alınır. İşlem ortalama 48 saat uygulanır. Sıvı beden ısısında olmalıdır. Proteine bağlanan toksik maddeler için diyaliz sıvısına % 5’lik serum albumini katılır. Yağda çözünen zehirler için ise diyaliz sıvısı olarak soya, zeytin ya da pamuk yağı kullanılır. Buna lipid diyalizi denir (10).

Periton diyalizatına geçen ilaç miktarı; 1) ilacın plazma konsantrasyonuna, 2) plazma proteinlerine bağlanma miktarına ve 3) diyalizat hacmine bağlıdır (22,23).

Bu yöntem klirensi en düşük olan yöntemdir (23). Etkinliği hemodiyalizin % 10-25’i kadardır. Dağılım hacmi fazla olduğundan etkisi sınırlıdır Elektrolit dengesizlikleri bu yöntemle düzeltilebilir (23). Tablo 3’te  periton diyalizinin yararlı olduğu bazı zehirlenmeler gösterilmiştir. Bu yöntem, peritonit, geçirilmiş batın ameliyatı, karın içi yapışıklıklar ve karın cildi enfeksiyonlarında kullanılamaz (10).

Tablo 3. Periton diyalizinin etkili olduğu zehirlenmeler.

Amfetamin	•	Aminoglikozid	•	Barbitürat
Difenil hidantoin	•	Etilen glikol	•	Salisilat
Etanol	#	Metanol	•	İnorganik cıva
Kİnidin	*	Sülfamid	*	Kloralhidrat
Parasetamol	•	Penisilin	•	Teofilin

Fenitoin

Hemodiyaliz: Toksik maddenin yarı geçirgen bir zardan (diyaliz membranı) diffüzyon yoluyla kandan uzaklaştırılmasıdır. Hemodiyaliz sırasında asid-baz ve elektrolit dengesizlikleri de düzeltilir. Hemodiyaliz için (23):

• Toksik maddenin molekül ağırlığı 500 daltondan az olmalıdır.
• Toksik madde proteine düşük oranda (<% 50) bağlanmalıdır ve suda erimelidir.
• Dağılım hacmi dar (<1 L/kg) ve yan ömrü uzun olmalıdır.
• Diyaliz membranından akım iyi olmalıdır.

Dezavantajları (23):

• Proteine bağlı ilaçlar uzaklaştırılamaz.
• Hemoperfüzyona göre daha yavaş temizler.

Komplikasyonları: Kanama, tromboz, hipotansiyon, hava embolisi, enfeksiyon, kusma, kas krampları ve terapötik olarak verilen ilaçların etkilerinin azalmasıdır (10,23). Tablo 4’te hemodiyaliz uygulanabilen zehirlenmeler gösterilmiştir. Tablo 4. Hemodiyalizin etkili olduğu zehirlenmeler

•Amanita	•	Asetaminofen	* Amİnofilin
•Arsenik	•	Barbitürat	•    Borik asid
•Etanol	*	Etilen glikol	•   Florür
•INH	•	Izopropi! alkol	•   Lityum
•Metil alkol	•	Parakuat	•   Salisilat

                 e.   Hemoperfüzyon

1965’de ilk kez barbitürat zehirlenmesinde uygulanmıştır. Kan, venöz kateterle vücut dışına alınarak aktif kömür ya da reçine yapısında adsorbanlar içeren kartuşa pompalanır ve hastaya geri verilir (10). Bu sırada hastaya heparin verilir. Toksik maddenin dağılım hacmi dar (< 1 L/kg) ve yarı ömrü uzun olmalıdır. Tablo 5’te hemoperfüzyonun    yararlı olduğu zehirlenmeler gösterilmiştir.

Hemodiyalize olan üstünlükleri (10):

• Hemoperfüzyon daha etkin ve hızlı bir yöntemdir. İki saatlik hemoperfüzyon 8 saat hemoliyalize eşdeğerdir (24). Klirensi en yüksek olan yöntemdir.
• Hemoperfüzyonla suda az çözünen ve molekül ağırlığı fazla olan toksinler

uzaklaştırılabilir.

• Proteine bağlı toksinler daha etkin olarak uzaklaştırılır. Tablo 5. Hemoperfüzyonun etkili olduğu zehirlenmeler
• falloides •   Aminofilin
• Barbitürat    Etanol
• Etilen glikol    Metanol
• Salisilat    Teofilin
• MTX    Fenitoin

Kısıtlı kaldığı noktalar;

• Adsorban kartuş tarafından   etkin   olarak  tutulamayan   toksik maddelerin uzaklaştırılmaları yetersizdir (etanol, metanol).
• Sıvı-elektrolit ve asit-baz denge bozuklukları düzeltilemez.

Komplikasyonları; Trombositopeni, hipokalsemi, hipotansiyon, hipotermi, lökopeni, kanamalar (10,23).

                 f.   Plazmaferez

Bu yöntemle kan selüloz asetat yapısında bir elyaf süzgeçle beden dışında plazma ve şekilli elemanlara ayrılır. Daha sonra plazma adsorban bir sütundan geçirilir ve toksik madde uzaklaştırılır. Sonra yeniden şekilli elemanlarla birleştirilip hastaya verilir. Dağılım hacmi düşük olup çok kuvvetli proteine bağlanan ilaçların uzaklaştırılmasında yararlı olabilirler. Hemoperfüzyondan daha az etkilidir. Ender olarak kullanılır (10,23).

                 g.   Seri aktif kömür  uygulaması

Absorbsiyonu uzayan bazı ilaçlarla olan zehirlenmelerde 12-24 saat süre ile her 4 saatte bir başlangıç dozunun yarısı verilerek seri aktif kömür uygulaması yapılabilir. Aktif kömür, toksik maddeleri absorbe etmenin yanısıra, mekanizması tam bilinmemekle birlikte bazı maddeleri kandan gastrointestinal boşluğa çektiği de gösterilmiştir. Özellikle, teofilin, fenobarbital, karbamazepin, benzodiazepinler, salisilatlar, trisiklik antidepresanlar, fenotiazinler, fenitoin ve tegretol ile olan zehirlenmelerde bu ilaçların yarılanma sürelerini kısaltmaktadır.

3.    Antidot uygulanması

Sistemik antidotlar belirli toksinleri çeşitli biyokimyasal yollarla zararsız hale getiren maddelerdir. Kullanılacak antidotların özgünlükleri ve etkinlikleri yüksek, yan etkileri az olmalıdır (23). Antidotun yarı ömrü toksik maddeden kısa ise doz yenilenmelidir. Tablo 6’da  sistemik  antidotlar  ve  kullanıldıkları  zehirlenmeler gösterilmiştir (6,14,17,19,22,25).

Tablo 6. Çeşitli zehirlenmelerde kullanılan antidotlar

Toksik Madde	Antidot
Asetaminofen	N-asetil sistein
Antikolinerjik Maddeler Antihistaminikler Atropin Fenotiazinler Trisiklik antidepresanlar	Fizostigmin
Antikolinesteraz Organofosfatlar	Pralidosim Klorid,Atropin
Alkolik(Mental durumu bozuk)	Tiamin
Ağır metaller	BAL(Dimerkaprol)
Benzodiazepinler	Flumazenil
Betaadrenerjik Blokerler	Glukagon
Demir	Desferoksamin
Digitaller	Fab antidotlar(Digibind®)
Etilen Glikol	Etanol(4-metil pirazol)
Fenotiazinler	Difenhidramin, Benzotropin
Fluorid	Kalsiyum glukonat
İzoniazid	Pridoksin
Karbamatlar	Atropin, Pralidoksim klorid
Kalsiyum kanal blokerleri	Kalsiyum klorid, kalsiyum glukonat, glukagon
Karbon monoksit	Oksijen, hiperbarik oksijen
Metanol ve etilen glikol	Etanol, Folat, Tiamin, Fomepizol
Methemoglobinemik ajanlar	Metilen mavisi
Siyanid	Amil nitrit,Sodyum Tiosulfat
Sulfonilüreler	Oktreotid
Trisiklik Antidepresanlar	Sodyum bikarbonat
Warfarin	Vitamin K

4.     Destekleyici tedavi

Akut zehirlenmelerde uygulanacak tedavinin en önemli bölümünü

semptomatik ve destekleyici tedaviler oluşturur. Antidotu olsun ya da olmasın, bütün zehirlenmelerde yukarıda sayılan diğer girişimlerle birlikte belirtiler tamamıyla geçene kadar etkin bir şekilde uygulanmaları gerekir (5,13,14,17,22). Destekleyici tedavi çok önemlidir. Zehirlenmelerin yaklaşık %3’ünde spesifik antidotlar uygulanırken, geri kalan hastalarda destekleyici tedavi uygulanmaktadır (13).

1. Hastanın ağrısı morfin veya dolantin ile giderilmelidir.
2. Hastanın asit-baz dengesi, elektrolit bozuklukları ve  sıvı durumu düzeltilmelidir.
3. Vücut ısısı normal düzeylerde tutulmalıdır.
4. En kısa sürede ağızdan beslenmeye geçilmelidir, hasta aç bırakılmamalıdır.
5. Hiperaktivite varlığında sedasyon uygulanmalıdır.
6. Konvülziyonlar kontrol altına alınmalıdır, koma ve beyin ödemi varsa uygun tedavi yapılmalıdır.
7. Hipoglisemi ve hiperglisemi düzeltilmelidir.
8. Hipoksi veya solunum depresyonu mevcutsa, havayollarının açıklığı sağlanmalı, solunum ve oksijen desteği ile solunum devamlılığı sağlanmalıdır.
9. Dolaşım yetersizliği,   akciğer   ödemi,   şok   varsa   hızla   tedavi edilmelidir.
10. Böbrek yetersizliği gelişen hastalara peritoneal diyaliz veya hemodiyaliz uygulanabilir.
11. Karın distansiyonu ve kusma için dekompresyon uygulanmalıdır.
12. Yüksek ateş düşürülmelidir.
13. Protrombin zamanı   uzunluğu   ve   diğer   pıhtılaşma   faktörleri bozukluğunda uygun tedaviler uygulanmalıdır.
14. Hipotansiyon ve hipertansiyon düzeltilmelidir.
15. Özellikle hayatı tehdit eden aritmiler kontrol altına alınmalı, gerekirse pacemaker takılmalıdır.

ETKENLERİNE GÖRE ZEHİRLENMELER VE TEDAVİLERİ

PARASETAMOL (ASETAMİNOFEN) ZEHİRLENMESİ

Parasetamol prostaglandin sentezini inhibe ederek etkisini gösterir. Çoğunlukla sulfatlanma, glukuronidasyon ve sitokrom P-450 aracılığıyla metabolize olur. Sadece sitokrom P-450 yoluyla toksik metabolitler oluşur. Esas toksisite karaciğere yöneliktir. Altı yaşından küçük çocuklarda karaciğer hasarı erişkinlerden daha az görülür. Karaciğer hasarı 150 mg/kg’ın üzerindeki dozlarda olmaktadır, beraberinde kullanılan ilaçlar sitokrom p-450 aracılığıyla toksisiteyi arttırabilir (26).

Klinik: Erken dönemde bulantı, kusma gibi belirtiler olabilmesine karşın hastaların çoğu asemptomatiktir. İlacın alımını takiben 24-48 saat içinde protrombin zamanı, bilirubin ve transaminazlar yükselmeye başlar, 72-96. saatlerde hepatotoksisite maksimuma ulaşır. Kusma, sarılık, sağ üst kadran ağrısı, koagülasyon bozuklukları, kanama, letarji, konfüzyon ve komaya ilerleyen metabolik asidoz tablosu görülebilmektedir. Fulminan hepatik nekroza bağlı ölüm genellikle 4-18. günler arasında görülmektedir. Klinik tablolar arasında karaciğer fonksiyon bozukluğuna bağlı hematolojik-koagulopati, makulopapüler döküntü, larinks ödemi, ürtiker, anjiyonörotik ödem, anaflaksi gibi hipersensivite bulguları, hastaların %25’inde böbrek sorunları, kardiyomyopati veya myokardit gelişimi, hipoglisemi, metabolik asidoz,

hiperamonyemi gibi metabolik bozukluklar, dermatitler ve beyin ödemi, herniasyon gibi nörolojik bulgular bulunabilir (26,27).

Tedavi:                Öncelikle zehirlenmenin değerlendirilmesi gereklidir. Kan

parasetamol seviyelerinin alımdan 4 saat sonra bakılması yardımcı olacaktır. 150 mg/kg üzerindeki dozlarda mide boşaltılması için İpeka şurubu veya lavaj yapılması önerilmektedir. Aktif kömür alımı takiben ilk 4 saat içinde veya beraberinde başka bir toksik maddenin alınımından kuşkulanılıyorsa kullanılır, tedavide kullanılan N-asetilsistein (NAC) ve metyonini büyük oranda absorbe edeceği unutulmamalıdır. NAC mide ve proksimal ince barsaklardan hızla emildiği için ilk saatlerdeki kullanımı daha etkilidir, glukuronil sistemi aktive ederek sitorom p-450 toksin birikimini önler. Oral kullanımda 140 mg/kg yükleme dozunu takiben, 4 saatte bir 70 mg/kg idame olarak verilir. Yükleme dozu ile birlikte toplam 18 doz verilmeli ve bir saat içinde kusma olursa doz tekrarlanmalıdır. İntravenöz kullanımda 150 mg/kg 15 dakikada yavaş enjeksiyonla, sonrasında 50 mg/kg 4 saatte ve daha sonra da 100 mg/kg 16 saatte infüzyonla verilmelidir. Toplam doz 20-25 saatte 300 mg/kg olup, 50 mg/ml konsantrasyonda olacak şekilde dekstroz ya da serum fizyolojik içerisinde verilebilir. Metiyonin için önerilen dozlar altı yaş altı için 1gr/saat (toplam 4 gr), altı yaş ve üstü içinse 2.5 gr/saat (toplam 10 gr)’dır (26,27).

SALİSİLAT ZEHİRLENMESİ

Çocuklarda ilaçlara bağlı zehirlenmelerde ön sıralarda yer alan aspirin zehirlenmesi sıklıkla akut alımla, daha az oranda da kronik kullanımla karşımıza çıkabilir. Salisilatlarla akut zehirlenmeler salisilatların kaza, doz aşımı, kasıtlı ve istemli olarak alınması ile görülebilir. Kronik zehirlenmeler ise tedavi amacıyla 12 saatten daha uzun süre salisilat kullanımı ile oluşurlar. Uzun süre kullanımlarda metabolik yol doyurulduğu için ilacın atılımı gecikir ve toksik bulguların ortaya çıkması kolaylaşır. Deriden emilme yoluyla metil salisilat preparatları ve yapısında salisilat bulunan diş jelleri de kronik zehirlenmeye yol açabilir (28,29,30).

Emilimi: Terapötik düzeyleri midede hızla emilirken, aşırı doz alımlarında

mide boşalması gecikir. Yüksek miktarlarda alındığında midede saatlerce kalabilen birikimler oluturabilir, salisilatların yavaş salınmasına yol açan bu durum toksisitenini süresini uzatır. Mide yıkama ve endoskopik girişim bu kitlelerin parçalanması ve uzaklaştırılmasında etkindir. Enterik kaplı preparatların emilimi daha yavaştır. Kanda pik salisilat konsantrasyonuna ulaşılması için gereken süre alınımından 60 saat sonrasına kadar uzayabilir.

Metabolizması ve atılımı: Normal dozların alımında %80’i karaciğerde glisin

ve glukronik asitle konjuge olur. Terapötik düzeylerde bile bu yollar hızla doyar, böbrek yoluyla atılımları ön plana çıkar.

Dağılımı: Salisilatların vücuttaki dağılımı, plazma proteinine bağlanan

salisilat konsantrasyonuna ve plazma pH’ına bağlıdır. Salisilatların proteinlere bağlanmamış iyonize olmayan şekli kan beyin bariyeri de dahil olmak üzere tüm zarları kolaylıkla geçer. pH 7.4’te kanda % 99.99’u iyonizedir. Kan pH’sınm 7.4’ten 7.2’ye düşmesi iyonize olmayan salisilat moleküllerini arttırıp kan-beyin bariyerine pasif diffüzyonla geçmesini sağlayarak merkezi sinir sistemi etkilerinin görülmesine neden olur. Bu özelliği nedeniyle alkalizasyon, tedavinin önemli bir parçasını oluşturur.

Klinik bulgular: Temel olarak, doğrudan santral sinir sistemi ve solunum sisteminin uyarılmasına bağlı hiperpne ve respiratuvar alkaloz oluşur. “Uncoupling” oksidatif fosforilasyon birçok sistemde etkilerini gösterir. Isı üretimi artışına bağlı hiperpreksi, yüksek enerjili fosfatların (ATP) üretiminde yetersizlik, iskelet kası metabolizmasının artışına bağlı olarak oksijen kullanımı ve CO₂ üretiminde artış, doku glikolizinde artma, normal kan glukoz düzeyleri olsa bile merkezi sinir sisteminde glukoz azalması görülebilir.  Krebs siklusu enzimlerinin inhibisyonu, glukoz metabolizmasının değişmesi, lipid ve aminoasit metabolizmasının düzenlenmesi ve buna bağlı keton cismi oluşumu, uygunsuz ADH salınımına bağlı oligüri ve sıvı yüklenmesi oluşabilir. Hemostatik mekanizmalarla etkileşimi sonucunda protrombin ve faktör VIII oluşumu, trombosit agregasyonu azalır, aşikar hemorajik bulgular ise nadiren gelişir. Elektrolit bozukluklarına bağlı hipernatremi görülmesi sıktır, kan potasyum düzeyleri normal olsa bile total  potasyum seviyeleri düşüktür (28). Buna göre klinik olarak bulantı, kusma, kulak çınlaması, hiperpne, hiperpireksi, dezoryantasyon, koma, konvülziyon ve oligüri bulanabilirken,  laboratuvar bulgularında hipoglisemi, hiperglisemi, hiponatremi, hipokalemi, metabolik asidoz, respiratuar alkaloz, hipoprotrombinemi ve karaciğer ve böbrek fonksiyon testlerinde bozulma görülebilir (28,30).

Normalde kanda salisilat bulunmaz. Ancak, diğer organik asitler 3 mg/dL gibi bir değere kadar çıkan yalancı salisilat reaksiyonu verebilirler. 100 mg/kg terapötik dozda salisilat alan hastada kan salisilat düzeyi 20-30 mg/dL’dir. Genellikle çocukta 150-200 m g/kg/gün, erişkinde ise toplam 20 mg/gün üzerindeki dozlar zehirlenme oluştururlar (18).

Klinik duruma göre değerlendirildiğinde ise;

• Asemptomatik: objektif bulgular bulunmaz.
• Hafif: Klasik üçlü olan “kusma”, “hiperpne” ve “hiperpireksi” görülür. Klinik olarak bu üç bulgu beraber bulunduğu her durumda salisilat zehirlenmesi olasılığı düşünülmelidir. Tinnitus ve aşikar asidozun eşlik etmediği hipokapni bulunabilir.
• Orta: Ağır hiperpne ve belirgin letarji ve/veya eksitabilite görülür. Çoğunlukla koma veya konvülziyon gelişmez. Kompanse asidoz bulunabilir.
• Ağır: Koma ve konvülziyonlar görülür. Kompanse olmayan metabolik asidoz 12

saatten sonra gelişir.

Dört yaş altındaki çocuklarda hemen hemen mutlaka asidoz saptanır.

Tedavi:              Öncelikle zehirlenmenin şiddeti değerlendirilmelidir. Bilinç

değişiklikleri ağır salisilat zehirlenmesini gösteren en önemli bulgudur. Klinik durum tedavinin yönlendirilmesinde daha yararlı olmakla birlikte alınan salisilat miktarı da yol gösterici olabilir. Buna göre (30);

• <150 mg/kg: sıklıkla toksik değildir.
• 150-300 mg/kg: hafif ile orta derecede toksisite vardır.
• 300-500 mg/kg: ağır toksisite söz konusudur.
• >500 mg/kg: ölümcül olabilir.

1960 yılında Done tarafından bulunan ve serum salisilat düzeyine göre zehirlenmenin şiddeti konusunda bilgi verebilen nomogram ise akut ve tek dozla olan zehirlenmelerde kullanılabilir (30). Eğer salisilat alımının üzerinden çok zaman geçmişse, preparat enterik kaplı veya yavaş salınımlı ise, hastada böbrek yetersizliği varsa veya hastada asidemi gelişmişse kullanılamaz. Tek ölçüm yeterli olmayabilir, aşırı doz alımlarında 4 ile 6 saat aralarla yapılacak ölçümler emilimin devam edip etmediği konusunda fikir verebilir.

Tedavi çok yönlüdür. Zehirlenme salisilik asitli merhemlerin uygulanmasına bağlı ise deri iyice temizlenir. Ağızdan yüksek doz salisilat alımında ise mide boşaltılmalıdır. İlk dört saatte yapılan gastrik lavaj daha etkili olmakla birlikte, salisilatlar mide boşalmasını geciktirdiklerinden 12 saat sonra bile yapılan yıkama yararlı olabilir. Lavaj yapılırken geniş ağızlı tüp kullanılmalı, tüm mide içeriği alınmaya çalışılmalıdır. Enterik kaplı haplar daha büyük oldukları için lavajla çıkmayabilirler. İpeka şurubu 1-2 mg/kg kullanılabilir, alımdan hemen sonra verilirse ilacın gastrointestinal emilimini çok azaltır. Aktif kömür 1-2 gr/kg’ı takiben 20-60 gr her 3-4 saatte bir gaitada kömür görülünceye kadar devam edilir.

Kanda salisilat seviyesi (alımdan 6 saat sonra), elektrolitler, glukoz, kan gazları, protrombin zamanı, parsiyel tromboplastin zamanı ve iyonize kalsiyum ölçülür.

Atılımın hızlandırılmasında zorlu diürez, idrarın alkalileştirilmesi ve böbrek dışı yollar kullanılabilir. Zorlu diürez ile amaç çocuklarda normalde saatte 1-2 m L/kg olan idrar miktarını saatte 3-6 mL/kg’a çıkarmaktır. Hastanın hidrasyonu için böbrek ve kalp fonksiyonları değerlendirilerek 2000-6000 mL/m/gün şeklinde İV sıvı  verilebilir. Etkili bir idrar çıkışı sağlandıktan sonra 30 mEq/L potasyum eklenir. Bikarbonat özellikle 4 yaş üstü çocuklarda sıklıkla düşük bikarbonat seviyelerine rağmen görülen respiratuvar alkaloz nedeniyle dikkatli kullanılmalıdır. Bikarbonat tedavisinde hedef kan pH’ını 7.45-7.50 arasında ve idrar pH’ını >7.5 tutmaktır. Hastalar, metabolik asidoz, hipernatremi, hipokalemi, hipokalsemi, tetani ve hipoglisemi açısından izlenmelidir. Alkali tedavi ile sistemik asidoz düzeltilerek salisilatın dokulara dağılımı ve kan-beyin bariyerini geçişi engellenir. İdrar pH’ını yükseltilerek idrarla salisilat atılımı arttırılır. Kanamaya yatkınlık saptanırsa, 5-10 mg intramüsküler K vitamini ve ağır durumlarda taze donmuş plazma kullanılır. Hipertemi için soğuk tatbikatı

yapılabilir.

Uygun sıvı ve alkali tedavilerine rağmen hastanın durumu kötü ise_: asidoz devam ediyorsa böbrek dışı yolla salisilatın vücuttan uzaklaştırılması yoluna gidilmelidir (28,29,30). Bu amaçla kan değişimi, periton diyalizi, hemodiyaliz veya hemoperfüzyon uygulanabilir. Dolaşım ve solunum komplikasyonları düzeltilmeli, konvülziyonlar nedene yönelik tedavi edilmeli, akciğer ve beyin ödemi ve böbrek yetersizliği tedavi edilmelidir. Kronik salisilat zehirlenmelerinde bütün bu önlemlerin yanı sıra salisilat alımına neden olan hastalığın tedavisi de unutulmamalıdır (6,17,18,25,28,30).

SİKLİK ANTİDEPRESANLARLA OLUŞAN ZEHİRLENMELER

Siklik antidepresanlar içinde trisiklik antidepresanlar, doksepin, imipramin, trimipramin, amoksapin, desipramin, nortriptilin ve protriptilin, tetrasiklik yapıdaki maprotilin, monosiklik yapıdaki bupropiyon, triazolopiridin trazodon ve serotonin geri alınımı inhibitörleri olan fluoksetin, sertralin ve paroksetin yer almaktadır. Bu ilaçlar depresyon tedavisinin yanısıra kronik ağrı sendromu, okul fobisi, hiperkinezi, nokturnal enürezis ve uyku bozukluklarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır

(31,32).

Patogenez: Normal dozlarında alkali yapıdaki ince barsaklardan hızla emilirken, aşırı doz alındığında mide boşalması ve barsak motilitesi azaldığı için emilimleri yavaşlar, aynı zamanda enterohepatik dolaşımları vardır. İlacın %95’i fizyolojik pH’da proteinler bağlanır, hipoalbüminemi ve asidozda serbest kısmı artar. Çoğu karaciğerde metabolize olur ve yarı ömürleri 10 ile 81 saat arasında değişir. Bu nedenle zehirlenme tedavisinde diyaliz ve hemoperfüzyon etkili değildir. Periferik ve santral antikolinerjik etkileri vardır ve muskarinik-kolinerjik ve alfa-adrenerjik reseptörleri bloke ederler. Presinaptik adrenerjik sinir uçlarından salınan norepinefrin ve serotoninin geri alımını bloke ederek bifazik etki gösterirler. Norepinefrinin başlangıçta birikimi ile aritmilere de yol açabilen taşikardi ve hipertansiyon görülürken, geç dönemde norepinefrin eksikliği ortaya çıkar ve bradikardi, hipotansiyon ve kontaktilitede azalma görülür. Myokard üzerine olan direk etkileri ile atriyoventriküler bloklarda dahil olmak üzere her türlü aritmi gelişebilir. Zehirlenmede görülen en erken toksisite bulgusu QRS’in >0.1 sn olmasıdır. Ölüm kalple ilişkili komplikasyonlara bağlı olarak gelişir (31,32).

Klinik: Toksik etkilerin bir çoğu ilk 4-6 saat içinde ortaya çıkar. Antikolinerjik bulgular olarak taşikardi, hafif hipertansiyon, görme bulanıklığı, midriyazis, idrar retansiyonu, pulmoner ödem, hipoventilasyon, ağız kuruluğu, ateş, halüsinasyonlar, ajitasyon, ataksi, ileus, myoklonik kasılmalar, konvülziyon, koma, flask parazi ve refleks artışı görülebilir. Bu bulgular antihistaminikler, antispazmodikler ve bitkiler gibi başka toksik maddelerle olan zehirlenmelerde de görülür. En erken ortaya çıkan bulgular taşikardi, ağız kuruluğu, ileus, midriyazis ve mental durum değişiklikleridir. Kardiyotoksik bulgular sıklıkla QRS >0.16 sn olduğunda ortaya çıkar, aritmiler, hipotansiyon ve akciğer ödemi gelişebilir  (31,32).

Tedavi: Toksik etkiler doza bağımlı değildir, tüm zehirlenmeler hayati olarak değerlendirilmelidir. 1000 mg’ın üzerindeki dozlar ve QRS >0.1 sn olması her zaman ağır toksisiteyi gösterir. Devamlı kardiyak monitorizasyon ve pulse oksimetri takibi en az 24-48 saat  süreyle, EKG bulguları en az 24 saat süresince normal seyredene kadar devam etmelidir. Laboratuvar testleri olarak elektrolitler, üre, kreatinin, glukoz, kan gazları, ve beraberinde bulunabilecek diğer toksik maddeler için ilaç taraması önerilmektedir. Emezis, özellikle santral sinir sistemi depresyonunun çok hızlı gelişmesi nedeniyle önerilmemektedir. Mide yıkama 24 saat sonra bile etkilidir, aktif kömür uygulaması mide boşalmasının yavaşlamış olması ve mevcut enterohepatik dolaşım nedeniyle ektilidir ve tekrarlayan dozlarda yapılmalıdır. Toksik madde proteinlere yüksek oranda bağlandığı ve geniş dağılım hacmine sahip olduğu için zorlu diürez, diyaliz ve hemoperfüzyon etkili değildir. Asetilkolinesteraz inhibitörü olan fizostigminin kalp bloğu, hipotansiyon, bradikardi/asistoli, solunum depresyonu, hipersalivasyon, terleme ve diyare gibi yan etkilerinden dolayı kullanımı önerilmemektedir. Gerekli durumlarda 0.5 mg intravenöz yoldan yavaş puşe yapılır, her 5 dakikada bir toplam maksimum doz 2 mg olana kadar tekrarlanabilir  (31,32).

Hipotansiyonun tedavisi için asidoz düzeltilmelidir, dirençli durumlarda vazopressörlerin kullanılabilir. Aritmilerin tedavisinde  NaHCO3 ile pH’ı 7.45-7.55 civarında olacak şekilde alkalizasyon sağlanmalıdır. Ventrikül aritmilerinde önce 1 mEq/kg dozundan bolus yapılır. Cevap alınamazsa lidokain 1 mg/kg sonrasında 20-50 µgr/kg/dak infüzyon şeklinde uygulanır. Bradikardi tedavisinde atropin etkili değildir ve asistoliye yol açabilir. AV tam blok, Mobitz II  kalp bloğunda ve dirençli bradikardide kalp pili uygulaması gerekir. Kinidin, prokainamid, disopiramid, flekanid, enkainid ve propafenon kullanımı kontrendikedir. Konvülziyon tedavisinde ilk seçenek diazepamdır. Ancak solunum depresyonuna yol açabileceği için dikkatli olunmalı ve hastanın solunumu yakından izlenmelidir. Fenitoin ve barbitüratlar gibi diğer antikonvülzanlar da kullanılabilir, flumazenil kullanımı kontrendikedir  (31,32).

KARDİYOVASKÜLER İLAÇLARLA OLUŞAN ZEHİRLENMELER

Bu grupta önde gelen zehirlenmeler kalp glikozidleri ve özellikle betablokerler olmak üzere antihipertansif ilaçlara bağlı olarak gelişir.

Digoksin zehirlenmesi (33)

Yarılanma ömrü yaklaşık 36 saattir ve oral alımında ilacın %60-85’i gastrointestinal sistemden emilir. Çocukların digoksine olan toleransları erişkinlerden daha fazladır. Terapötik düzeyleri süt çocuklarında 2-4 ngr/ml, daha büyük çocuklarda ise 1-2 ngr/ml’dir.

Patogenez: Digoksin ventrikül kası ve purkinje lifleri üzerine direk etki gösterir. Atriyal kastaki iletim hızını düşürür, otomasiteyi arttırır ve refrakter dönemi uzatır. AV nodunda digoksin refrakter dönemi azaltır, otomasiteyi arttırır. İndirek olak vagal uyarıyı arttırır, sempatik deşarjı azaltır. Sonuç olarak, ventrikül hızını düşürürken kardiyak outputu arttırır.

Klinik: 50 µgr/kg ve üzeri doz alınması ile oluşur. Alımdan sonraki 6 saat boyunca yapılacak kan düzeyi ölçümü anlamlı değildir. Ayrıca kan düzeyleriyle klinik bulgular her zaman ilişkili değildir. Akut zehirlenmelerde bulantı, kusma, ishal, halsizlik, baş dönmesi, başağrısı, hiperkalemi, bulanık görme ve renkli görme görülebilir. Kalple ilgili olarak bradiaritmiler ve AV bloklu atriyal taşikardiler, atriyal fibrilasyon, ventriküler ektopik atımlar, ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon gibi taşiaritmiler oluşabilir. Kronik zehirlenmede hiperkalemi yerine hipokalemi gözlenir.

Tedavi: Tedavide aktif kömür ve katartik kullanılır. Bunlar yapılamıyorsa gastrik lavaj ve dekontaminasyon uygulanabilir. Mide yıkamanın vagal tonusu arttırarak bradikardiyi ağırlaştıracağı unutulmamalıdır. Hemodinamik bozukluğa yol açmayan aritmiler genellike tedaviye gereksinim göstermez. Atropin bradiaritmi ve AV blokta 10-30 µgr/kg dozunda maksimum 400 µgr/kg olacak şekilde kullanılabilir. Gerekirse geçici pacemaker uygulanabilir.

Taşiaritmilerde öncelikle potasyum düzeltilmelidir. Antiaritmik olarak fenitoin, lidokain, amiodaron ve propranolol kullanılabilir. Myokard depresyonu yapma riski nedeniyle prokainamid, kinidin, disopiramid ve flekainid kullanılmamalıdır. Hayati durumlarda 25 jul gibi düşük dozlarda başlamak üzere kardiyoversiyon uygulanabilir.

Durdurulamayan aritmiler ve potasyum seviyelerinin >6 mmol/L olması gibi şiddetli durumlarda digoksin antikorları (Digibind ®) kullanılmalıdır. Her flakon yaklaşık 0.6 mg digoksin bağlar. Ağızdan alınan doz biliniyorsa digoksin dozu oral doz x 0.8 olarak, bilinmiyorsa digoksin dozu,

“serum ilaç konsantrasyonu (ng/ml) x 5.6 x vücut ağılığı (kg)/1000= vücut yükü”

formülüyle hesaplanır. Hesaplanan doz 30 dakikadan uzun sürede intravenöz uygulanır. Kuşkulu kardiyak arrest durumlarında intravenöz bolus uygulanabilir.

Beta blokerler (33)

Bu ilaçlar kardiyoselektif olanlar ve olmayanlar olmak üzere ikiye ayrılırlar:

1. Kardiyoselektif olanlar: asebutolol, atenolol, betaksolol, bisoprolol, celiprolol, metaprolol.
2. Kardiyoselektif olmayanlar: serteolol, labetolol, nadolol, penbutolol, pindolol, propranolol, sotalol, timolol.

β-adrenerjik blokerler klas II antiaritmik ilaçlardır. Terapötik olarak hipertansiyon, angina, aritmiler, myokard infarktüsü, tirotoksikoz, migren ve glokom gibi hastalıklarda kullanılırlar.

Patogenez: Katekolaminlerin beta-reseptörleri üzerindeki etkilerini antagonize ederek etkilerini gösterirler. Her ilaç parsiyel agonist aktivite, membran stabilize edici etki, kardiyoselektivite ve lipid çözünürlüğü açısından farklılıklar gösterir. Hızlı emilirler ve belirtiler 1-3 saat içinde ortaya çıkar. Yüksek doz alımında toksisite süresi uzayabilir.

Klinik: Klinik tablo değişiklik gösterir. Bradikardi başta olmak üzere hipotansiyon, birinci derece AV blok ve dal blokları görülebilir. Şiddetli zehirlenmelerde p dalgasında kaybolma, AV tam blok, asistoli ve intraventriküler ileti kusurları gelişebilir. Sotalol klas III aktivitesinden dolayı diğerlerinden ayrılır, QT uzamasına ve ventriküler taşiaritmilere yol açabilir. Parsiyel agonistler (özellikle pindolol) taşikardi ve hipertansiyon geliştirme riski taşırlar. Merkezi sinir sistemi bulguları lipitte çözünenlerde daha belirgindir. Letarji, pupilla dilatasyonu, halüsinasyonlar, solunum depresyonu, koma ve konvülziyon görülebilir.

Diyabetlilerde hipoglisemi, yatkınlığı olanlarda bronkospazm  gelişebilir.

Tedavi: Mide boşaltılmalıdır. Gastrik lavaj öncesi çocuklarda 0.03 mg/kg dozunda atropin kullanılması vagal stimulasyona bağlı oluşabilecek kardiyovasküler kollapsı önler. Özellikle yavaş salınımlı preparatlarla olan zehirlenmelerde aktif kömür tekrarlayan dozlarda kullanılmalıdır. Hastalar en az 8 saat, yavaş salınımlı preparatlarda 12 saat süreyle izlenmelidir. Kan basıncı, kalp hızı, EKG bulguları ve solunum takip edilmelidir. Bradikardi ve hipotansiyon oluşması durumunda 50-150 µgr/kg intravenöz veya 50 µgr/kg/saat intravenöz infüzyon şeklinde glukagon kullanılabilir. Eğer yetersiz kalırsa izoprenalin 0.02 gr/kg/dak infüzyon yapılabilir. Dopamin, dobutamin ve atropin kullanılabilir. Adrenalin ve noradrenalin kullanımı periferik vazokonstriksiyona yol açabilecekleri için önerilmemektedir. Pacemaker takılması ve sotalol zehirlenmesinde lidokain kullanımı diğer öneriler arasındadır. Konvülziyonlarda diazepam, şiddetli bronkospazmda salbutamol ve  terbutalin

kullanılabilir.

KOSTİK MADDE ALIMINA BAĞLI ZEHİRLENMELER

Sıklıkla 1-3 yaşları arasında görülür. Alınmasını takiben gelişen ani ve şiddetli ağrı nedeniyle genellikle küçük miktarlarla, intihar amaçlı erişkinlerde görülen zehirlenmelerde ise daha yüksek miktarlarla oluşan zehirlenmeler söz konusudur. En sık çamaşır suyu alımı, daha az oranlarda deterjanlar ve temizlik malzemeleri alımına bağlı olarak gelişir (34).

Patogenez: En ciddi hasar ve komplikasyonlara özefagus yanıkları yol açar,

en kostik etki sıvı Drano^TM, boya ve amonyak ile oluşur. Dudaklar, orofarinks ve üst solunum yolları da hasar görür. Katı halde olanlar oral kaviteye ve özefagusa yapışarak derin mukoza yanıklarına yol açarken nadiren mideye ulaşırlar. Toz şeklinde olanlar ise üst solunum yollarını etkileyerek stridor ve epiglottite yol açarlar (35).

Alkali ajanlara (pH >7) bağlı gelişen zehirlenmelerde mukaza da oluşan likefaksiyon nekrozu ve erken değişiklikler perforasyona kadar giden derin penetrasyonlara neden olur. Hasarın derinliği ajanın konsantrasyonuna ve mukoza ile olan temas süresine bağlıdır. pH >11 olan alkalilerle olan zehirlenmelerde miktar az bile olsa ciddi yanıklaa ortaya çıkar. pH’ı 9 ile 11 arasında olan ajanlar ise yüksek miktarlarda alınmadığı sürece genellikle ciddi hasara yol açmazlar. İlk hafta görülen inflamasyon ve vasküler tromboz ise ek hasara yol açar. İkinci hafta oluşan granülasyon dokusu özefagus duvarını zayıflatır ve perforasyon gelişme riski artar. Üçüncü haftadan sonra fibroz doku artışı ve yapışıklıklar gelişir ve perforasyon riski azalır (34).

Korozivler olarak da adlandırılan asit ajanlarla (pH <7) olan zehirlenmelerde mukozada görülen koagulasyon nekrozu koagulum oluşturarak penetrasyonu sınırlandırır. Özefagusun alkali pH’lı skuamöz epiteli her zaman olmamakla birlikte özefagusu asit hasarına karşı korur. Yüksek miktarlarda alındığında ajan mideye ulaşarak hastrik hasara ve perforasyona yol açabilir. Antrumda spazma bağlı olarak göllenmenin olması prepilorik alanda hasar görülmesine neden olur. Koroziv zehirlenmelerin yaklaşık % 20’sinde özefagus yanıkları da gelişebilir (34,35). Küçük boy pillerin yutulması ile olan zehirlenmeler de bu gruptadır. İçlerinde kurşun veya civa oksit, manganez dioksit, çinko veya lityum bulunur. 7.9-11.6 mm boyutlarında olanlar kolayca geçerler, daha büyük olanlar ise (≥ 15.6 mm) özefagusa yerleşerek kostik

içeriklerini boşaltabilirler (34).

Klinik bulgular: Oral lezyonların veya bulguların olup olmaması özefagus

veya mide yanıklarının varlığı veya şiddeti konusunda bilgi vermez. En sık bulgu disfajidir, özefagus irritasyonuna bağlı olarak peristaltizmin bozulması sonucunda oluşur. Diğer bulgular olarak retrosternal veya abdominal ağrı, stridor, seste kalınlaşma, nazal retraksiyon, epiglottit, kusma ve hematemez görülür. Özellikle iki yaş altındaki çocuklarda olmak üzere epiglottit ağır seyredebilir ve entübasyon gerekebilir (30).

İlk yaklaşım: Havayolları açıklığı ve solunum sağlanmalıdır. Solunum

sıkıntısı varsa oral entübasyon gerekir. Trakeanın görülmesi mümkün değilse krikotiroidotomi veya trakeotomi gerekebilir. Dolaşım değerlendirilir. Hipotansiyon ve şok perforasyonu akla getirmeli ve hızlı bir şekilde sıvı replasmanı başlanmalıdır. Hastanın kusturulması kontrendikedir! Kusma ile özefagus mukozası kostik ajana tekrar maruz kalmış olur. Lavaj için nazogastrik tüpün körlemesine yerleştirilmesi ek hasara ve hatta hasarlı mukozanın perforasyonuna yol açabilir. Nötralize edici ajanların kullanımı oluşacak ısı üretimine bağlı ek hasar riski nedeniyle zararlıdır. Kostik ajanı sulandırmak için gereken sıvı miktarı çok fazla olduğu için süt veya su ile dilüsyon önerilmemektedir. Kusmaya yol açabilir, toksik maddenin alımından bir saat geçmişse etkili değildir. Solunum sıkıntısı olanlarda ise kontrendikedir.

Laboratuvar ölçümleri olarak kan gazları, hemogram, elektrolitler, kalsiyum, üre, kreatinin, kan grubu bakılmalıdır. Göğüs ve batın direk grafileri perforasyon (diyafragma altında serbest hava, mediastinal amfizem), perforasyona yatkınlık (gastrik dilatasyon, intramural hava) ve akciğere aspirasyon konusunda bilgi verir. Endoskopi ilk 24-48 saat içinde yapılmalıdır. Ağır yanıklar veya solunum sıkıntısı varsa veya rijit skop kullanılacaksa genel anestezi altında yapılır. Rijit skop kullanıldığında saptanan ilk ciddi yanık alanından sonra perforasyon riski nedeniyle devam edilmemelidir. Özefagus yanıkları;

• Birinci derece: ödem ve eritemle sınırlı olanlar,
• İkinci derece: lineer ülserason ve beyaz plaklı nekrotik doku varlığı,
• Üçüncü derece: mukozada soyulmayla beraber çember şeklinde hasar olması,

şeklinde derecelendirilir.

Tedavi: Nazogastrik tüp ancak endoskopi sırasında direk görülerek yerleştirilir. Beslenme desteğinin sağlanmasında yardımcı olur. İleri çember şeklindeki yanıklarda ve perforasyon olasılığı durumunda kullanılır. Yapışıklık gelişimi sırasında lümen açıklığının korunmasını sağlar, yapışıklık sonrasında ise özefagus dilatasyonunda kılavuz olarak kullanılır.

Kortikosteroid kullanımı tartışmalıdır, birinci ve ikinci derece yanıklarda yararlı olabilir. Prednizon eşdeğeri 1-2 mg/kg/gün (maksimum 60 mg/gün) 3-4 hafta verilir. Üçüncü derece yanıklarda yapışıklık gelişimi kaçınılmaz olduğu için kullanılmaz; perforasyon sonucunda gelişebilecek mediastinit veya infeksiyonu maskeler. Asit alımına bağlı zehirlenmelerde de mide hasarı ön planda olduğu ve gastrik nekroz ve perforasyonu maskeleyeceği için kortikosteroid kullanımı önerilmemektedir. İkinci veya üçüncü derece yanıklarda eğer steroid kullanılmıyorsa antibiyotik eklenebilir.

Komplikasyonlar: Erken dönemde sistemik olarak havayolu tıkanması, ARDS (erişkinin solunum sıkıntısı sendromu), şok, beslenme yetersizliği ve infeksiyon görülür. Gastrointestinal sistemde ise perforasyon, ödemden dolayı pilor obstruksiyonu ve hemoraji gelişebilir. Yapışıklıklar, pilor stenozu ve özefagus kanseri geç dönem gelişen komplikasyonlardır. Yapışıklıklar üçüncü derece yanıkların çoğunda ve bazı ikinci derece yanıklarda görülür. % 80’inde iki ay içinde obstrüksiyon bulguları gelişir. Tekrar dilatasyon yapılması gerekebilir. Hastaların ancak yarısından azında dilatasyonla tam başarı sağlanır, geri kalanlarda operasyon gerekir. Pilor stenozu hem asit hem de alkali alınmasıyla oluşabilir. Bulgular 3 ile 10 haftada oluşur, tedavide cerrahi bypass veya balonla dilatasyon gerekir. Özefagus kanseri gelişme sıklığı ise yaklaşık %5’tir.

Toksik madde alımından 16 ile 42 yıl sonrasında saptanabilir.

İNSEKTİSİD ZEHİRLENMELERİ

Organik Klorlu İnsektisid zehirlenmeleri (36):

Organik klorlu insektisidler tohumların, odunların ilaçlanmasında ve evlerde haşerelere karşı kullanılırlar. Zehirlenmeler oral yolla, inhalasyonla ve deriden emilimle olur. Organik çözücülerde, bitkisel ve hayvansal yağlarda iyi çözünen organik klorlu insektisidler suda çözünmezler ve böbreklerden yavaş atılırlar. Bu nedenle nörolojik toksisiteleri yüksektir ve vücutta kalış süreleri organofosfatlardan çok daha uzundur. Yağda çözünür olmaları çevrede uzun süre kalmalarına, insan ve hayvan yağlarında ve diğer dokularda birikmelerine neden olmaktadır.

Patogenez: Organik klorlu insektisidler aksonların membran kinetiklerini değiştirir, sodyum iyonlarının içeri alımını ve potasyum iyonlarının dışarı salınımını inhibe ederler, santral sinir sistemi stimulasyonuna neden olurlar. Birçok organoklorlu bileşik MgATPaz ve/veya Na-K ATPazı inhibe eder. Ayrıca katekolaminlerin

miyokard üzerindeki etkisini arttırarak, kalbin uyarılmasına ve aritmilere yol açarlar.

Klinik bulgular: Akut zehirlenmelerde baş dönmesi, hiporefleksi, kas fasikülasyonları ve ajitasyon görülür. Hipotansiyon, ataksi, oryantasyon bozukluğu ve konvülziyonlar gelişebilir. Daha ağır olgularda merkezil sinir sistemi depresyonu, koma ve solunum depresyonu görülebilir. Transaminazlarda hafif yükselmeler olabilir. Klinik tablonun oluşumunda organoklorun içerdiği organik çözücü de önemlidir. Subakut ve kronik zehirlenmeler ise çiftçilik ile uğraşanlarda veya işyerinde organik klorlu bileşiklere düşük dozlarda maruz kalanlarda görülür.

Tedavi: Deriden kontaminasyon ile gelişen akut zehirlenmelerde hastanın üstündeki giysiler hemen çıkarılmalı, cilt sabun ve su ile yıkanmalıdır. Organoklorun cinsine ve maruz kalınan süreye göre hastanın bir süre izlenmesi gerekebilir. Ağız yolu ile alımlarda mide yıkama yapılır, tekrarlayan dozlarda aktif kömür verilmelidir. Konvülziyon gelişimi hızlı olduğundan emetik kullanımı kontrendikedir. Absorbsiyonu arttıran süt, alkol, yağlı purgatif gibi maddeler kesinlikle kullanılmamalıdır. Özel bir antidotu yoktur, tedavi daha çok destekleyici olup semptomlara yöneliktir. Konvülziyon tedavisinde ilk tercih edilecek ilaç diazepamdır. Hipotansiyon tedavisinde vazopressör aminlerin kullanımı (adrenalin, neosifefrin) ventriküler fibrilasyonu arttıracağı için kontrendikedir. Hasta en az 6 saat izlenmeli, konvülziyon gelişirse hastanın takibe alınması önerilmektedir.

Organofosfatlı İnsektisidler ve Karbamatlar

Organik fosforlar birçok insektisid ve tarım ilacında bulunur. Bit ve uyuz tedavisinde de kullanılmaktadır. Genellikle petrol türevi çözücülerle ya da madeni yağlarla karıştırılarak uygulanırlar. Organofosfatlar organik klorlu bileşiklerden farklı olarak suda çok çabuk çözünür, vücut yağlarında birikmez ve sütle atılmazlar (36).

Patogenez:  Organofosfatlar geri dönüşümsüz, karbamatlar ise geri dönüşümlü olarak kolinesteraz enzimini inhibe ederler. Sinir uçlarından salınan asetilkolin parçalanamaz ve birikerek zehirlenme belirtilerinin ortaya çıkmasına yol açar (37,38).

Klinik bulgular asetilkoline duyarlı reseptörlerin aşırı uyarılmasıyla ortaya çıkar.

Kolinesterazlar iki tiptir: Gerçek kolinesteraz (asetil kolinesteraz) sinir sisteminde, eritrositlerde ve plasentada bulunur, pseudokolinesteraz ise vücutta yaygın olarak ve plazmada bulunur. Organik fosfor zehirlenmesinde her ikisi de inhibe olur. Bu nedenle, bir organik fosfor zehirlenme vakasında klinik  bulguları   desteklemek için   plazma  pseudokolinesteraz  düzeyine bakılmalıdır; zehirlenme de azalmış bulunur (8,37,38). Hastalar tedavi edilmezlerse, laringobronkospazm, aşırı trakeobronşial sekresyon, ağır pulmoner ödem, merkezi ve periferik solunum felci ve kalp yetersizliği ile kaybedilebilirler.

Klinik bulgular: Zehirlenme belirtileri 3 grupta toplanabilir;

1. Muskarinik (parasempatik) belirtiler: Salivasyon, lakrimasyon, ürinasyon ve defekasyon (SLUD) artışı olur. Sfinkter kontrolünün kaybı sonucu idrar

inkontinansı ve diyare gelişebilir.

2. Nikotinik (otonomik gangliyonlar) belirtiler: Kramplar, kas zayıflığı, reflekslerin yokluğu, hipertansiyon, taşikardi ve yüzde solukluk gelişebilir.
3. Santral sinir sistemi belirtileri: Huzursuzluk, başağrısı, tremor, konfüzyon, konuşmada tutukluk, ataksi, deliryum, psikoz, koma, konvülziyonlar, solunum depresyonu ve kardiyovasküler depresyon gelişebilir.

Myozis ve nefesteki sarımsak kokusu karakteristik bulgulardır. Ölümlerin genel nedeni solunum kaslarının zayıflığı, solunum merkezinin depresyonu, bronşiyal spazm ve aşırı bronş salgısı gibi nedenlerden gelişen solunum durmasıdır. Akut organofosfat zehirlenmelerinde ölümler genellikle ilk 24 saat içinde olur (36).

Tedavi:  Hastanın giysileri çıkarılmalı; deri, saç ve tırnak araları sabunlu su ile yıkanmalıdır. Alkol ciltten emilimi arttıracağı için kesinlikle kullanılmamalıdır. Ağızdan zehirlenme durumlarında ise öncelikle mide yıkanmalı ve aktif kömür verilmelidir. Organik   fosforların    çoğu   petrol    ürünleri    olduğundan    kusturma kontrendikedir. Orta ve ağır zehirlenmelerde solunum depresyonu açısından dikkatli olunmalı ve gerekirse entübasyon yapılmalıdır. Sekresyonlar sık sık aspire edilmeli, sıvı-elektrolit tedavisi yapılmalıdır.

Atropin muskarinik etkileri antagonize eden en önemli parasempatolitik maddedir, nikotinik reseptörler üzerinde etkili değildir. Atropin (ampul l mL-0.25 mg), orta ve ağır zehirlenmelerde başlangıçta intramüsküler veya intravenöz yolla 0.5 mg, sonrasında her 5-10 dakikada bir 0.02-0.05 mg/kg dozunda atropin zehirlenmesi belirtileri (midriazis, deride kızarma, ağızda kuruluk, taşikardi) ortaya çıkana kadar verilebilir. Atropinizasyona en az 24 saat devam edilmelidir. Karbamatlar kısa etkili olduklarından atropinizasyon daha erken sonlandırılabilir. 12 yaşından büyük çocuklarda erişkin dozu olan 1-2 mg her 5-10 dakikada bir tedavi şekli kullanılabilir (36).

Spesifik antidot tedavisi: Organik fosfor zehirlenmesinde kullanılanlardan en önemlileri PAM (2-piridin aldoksin metiodid = pralidoksim iyodür) ve protopam klorür olup, bunlar kolinesteraz enzimini organik fosfor moleküllerinden kurtararak “reaktive” ederler. En etkili olanı PAM olup (20 mL=500 mg ampul) 25-50 mg/kg İV olarak 5-10 dakikada % 5 Dekstroz veya serum fizyolojik içinde verilir. Kaslarda düzelme olmazsa 1-2 saat sonra doz tekrarlanır. Nikotinik etkiler devam ediyorsa sürekli infüzyonla 0.5 g/saat şeklinde uygulanır. Zehirlenmeden sonra ilk 24-48 saat içinde başlanılmalıdır (32). Atropinle birlikte verilince daha etkili olurlar ama aynı anda uygulanmamalıdır, atropinin etkilerini antagonize edebilir.

Organik fosfor entoksikasyonunda antikonvülzan olarak barbitürat, antiemetik olarak fenotiazin, bronkodilatatör olarak teofılin, sedatif olarak opiatların verilmesi kontrendikedir. Bu hastaların tedavi ile akut belirtileri kaybolduktan sonra 48 saat izlenmeleri gerekir. Çünkü, yağ dokusunda birikimi olan organik fosforlar tekrar dolaşıma geçerek zehirlenme  belirtilerine yol açabilir. Hastalar periferik nöropati açısından yaklaşık 3 ay boyunca izlenmelidir  (36).

KARBON MONOKSİT ZEHİRLENMESİ

Karbon monoksit (CO), organik maddelerin tam olarak yanmaması sonucunda ortaya çıkan tatsız, kokusuz, renksiz ve tahriş edici olmayan bir gazdır. Pediatrik literatürde az yer verilmesine karşın, çocuklarda karbon monoksit zehirlenmesi nadir değildir. Normalde atmosferde % 0.00l’den daha az konsantrasyonda bulunur. Az miktarda CO, normal hemoglobin metabolizmasında hemin biliverdine dönüşümü

sırasında oluşur (39).

CO, havagazı veya kok kömürlü fırın gazının yanması ile oluştuğundan, çelik ve kömür madeninde, diğer endüstriyel bölgelerde çalışanlarda bu tür zehirlenme sık görülür. Doğal gazda CO yoktur; ancak, tam olmayan yanma sonucu açığa çıkar. Evde doğal gazla çalışan bozuk aletlerin kullanılması ve kapalı yerde mangal kömürünün yakılması ile CO açığa çıkarak zehirlenmeye neden olur. Araba egzosunda % 5-6 oranında CO vardır. Sigara dumanında da bulunur (40).

Patogenez: CO, hemoglobine (Hb) olan özel afinitesi nedeniyle toksiktir; Hb’e oksijenden 250 kat daha fazla bağlanır. Bu bağlanma sonucu karboksihemoglobin

(COHb) oluşur. CO, Hb’den başka hidroperoksidaz, miyoglobin, sitokrom oksidaz ve P450 gibi birçok hem bileşiği ile de reaksiyona girer. Ayrıca, kasta miyoglobine ve hücre içi sitokrom oksidaza bağlanarak hücresel oksidasyonu bloke eder ve hücresel anoksiye yol açar. Zehirlenmede, hem COHb kompleksinin oluşumu ile hem de oksihemoglobin (OHb) kompleksinin oksijeni serbest bırakmasını önleyerek doku anoksisine yol açar. Doku anoksisi, solunan havadaki serbest CO konsantrasyonu ve etkilenme süresi ile doğru orantılı olarak artar. Ancak, kısa süreli yüksek konsantrasyonlardaki etkilenme, uzun süreli etkilenmeden daha az zararlıdır. İnhale edilen % 0.01 CO % 15 COHb’e, %0.05 CO % 40 COHb’e, % 0.15 CO % 70 COHb’e eşdeğerdir. Genel olarak COHb düzeyleri; sigara içmeyenlerde % l, orta derecede sigara içenlerde %5, çok fazla (günde 40 taneden fazla) sigara içenlerde ise % 6-7’dir

(40).

Klinik: Karbon monoksit renksiz ve kokusuz bir gaz olduğundan başlangıç toksik etkileri sinsidir. COHb’nin kırmızı rengi nedeniyle deride kiraz kırmızısı renginde siyanoz  görülür. En fazla oksijen kullanan dokular santral sinir sistemi ve miyokard olduğundan CO zehirlenmesinde bu sistemlere ait bulgular görülür (40). Tanı, fizik muayene ve COHb plazma düzeyi ile konur. EKG’de atrial fibrilasyon, ST ve T değişiklikleri gibi miyokardial zedelenme bulguları vardır.

Tedavi: Hasta hemen ortamdan uzaklaştırılmalıdır. COHb düzeyi tehlikeli sınırın altına ininceye kadar % 100 O₂ verilir. Hastada solunum depresyonu varsa entübe edilir. Kan değişimi yararlı olabilir. Hiperbarik oksijen tedavisi kullanılabilir. Respiratuvar alkaloz oksijen dissosiyasyon eğrisini sola iteceğinden hipokapniden kaçınılmalıdır. Asidoz OHb dissosiyasyon eğrisini sağa iteceğinden hafif asidoz durumunda bikarbonat verilmelidir. Bunların dışında gerekli destekleyici tedavi uygulanmalıdır (40).

MANTAR ZEHİRLENMESİ

Ülkemizde zehirli mantarların yenmesi ile meydana gelen zehirlenmeler hem çocuklarda hem de yetişkinlerde görülmektedir. Mantar ile yapılan yemeği genellikle aile birlikte yediğinden zehirlenme bütün aile fertlerinde birden görülür. Dirençlerinin

düşük olması nedeniyle mantar zehirlenmelerinde ölüm oranı çocuklarda

yetişkinlerinkine göre daha yüksektir (41).

Türkiye’de zehirlenmeye neden olan birçok mantar türü bulunmasına karşılık bunların çoğunluğu ölümle sonuçlanan zehirlenmelere sebep olmaz; meydana gelen zehirlenmeler kusma ve ishal ile kendini gösterir ve bir süre sonra, herhangi bir tedavi yapılmasa da kendiliğinden iyileşir.

Patogenez: Türkiye’de zehirlenmelere neden olan mantarlarda bulunan başlıca zehirli bileşikler ve bunların meydana getirdiği zehirlenme belirtileri üç grupta toplanır

(42):

1. Siklopeptid Bileşikleri:

Bunlar 7-8 aminoasitten meydana gelen peptid yapıda bileşiklerdir. İki grup altında toplanırlar: a)Amatoksinler: Amatoksinler ısıya dayanıklı, diyaliz edilebilen oktapeptid (8 aminoasit) yapıda olup en az 6 tipi bulunmaktadır. Bazı amanita türlerinde (A. phalloides ve A. verna) bulunmakta olup, bu türlerin ana etkili bileşiğini meydana getirirler. Özellikle protein sentezi fazla olan karaciğer, böbrek tübül hücreleri yanında pankreas ve beyin amatoksinlerin hedef dokularını oluşturur. Amatoksinler intestinal lümenden kolayca emilerek plazma proteinlerine zayıf şekilde bağlanırlar. Karaciğer hücrelerine safra transport taşıtıcıları ile alınır ve kalıcı hasara neden olurlar.

Plazmada blunan toksinler 36 saat içinde böbrekler tarafından atılır. Enterohepatik dolaşımları vardır. Gastrik aspirat içinde 48 saate kadar saptanabilir (41). b)

Fallotoksinler: Heptapeptid (8 aminoasit) yapıda olup, en az 5 tipi bulunmaktadır. Ağızdan alındıklarında etkisiz olduklarından, toksikolojik yönden bir öneme sahip değildirler.

Klinik: Amatoksin türevleri taşıyan mantarların yenilmesi sonucu meydana gelen zehirlenmelerde genellikle 4 dönem görülür:

1. Latent dönem: Mantarın alımından sonraki 6-48 saate kadar uzayabilir.
2. Gastrointestinal dönem: Ciddi karın ağrısı, bulantı, kusma ve şiddetli ishal görülür, 12-24 saat devam eder. İshal kan ve mukus içerebilir. Önemli sıvı ve elektrolit kaybı olur.
3. İkinci latent dönem: Hastalar kendilerini iyi hissetmelerine rağmen laboratuvar bulgularında bozulma izlenir. Transaminaz ve bilirubin düzeylerinde yükselme, protrombin zamanında uzama yanında böbrek fonksiyon testlerinde bozulma görülebilir. Bulguların geç dönemde ortaya çıkması nedeniyle amanita zehirlenmesi düşünülen hastalar en az bir hafta süreyle hastanede takip edilmelidir.
4. Hepatik dönem: Alımı izleyen 48-96 saatler arasında başlar. Amatoksinler karaciğerde ciddi sentrilobüler hepatik nekroza yol açarlar. Transaminazlar yükselmeye devam ederken sarılık ve koagülopati gelişir. Klinik hızla bozulup sıvı ve elektrolit dengesizliği, hipoglisemi, asidoz, oligüri veya anüri ve hepatik ensefalopatiye neden olur, koma ve ölüm görülür (41).

Tedavi: Destek tedavisi büyük önem taşır. Öncelikle barsakların dekontaminasyonu ve sıvı-elektrolit replasman tedavisi uygulanır. Plazmada bulunan amatoksinler böbrek yoluyla atıldığı için böbrek fonksiyonları bozulmadan hastanın 3-6 ml/kg/saat olacak şekilde idrar çıkarması sağlanmalıdır. Mide yıkama, seri aktif kömür (1 gr/kg, 4-6 saatte bir doz %50 azaltılarak oral yolla) ve devamlı duodenal aspirasyona hemen başlanmalıdır. Detoksifikasyon açısından etkisi kesin olan bir ilaç yoktur. Etki mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber penisilin G ve “silibilin”in amatoksinin hepatositlere alımını engellediği düşünülmektedir. Yüksek doz penisilin ile (500 bin -1 milyon U/kg/gün 6 gün) ile klinikte başarılı sonuçlar elde edilmiştir. Hepatotoksisiteyi azalttığı düşünülen tioktik asit, sitokrom c, vitamin C, yüksek doz steroid, N-asetilsistein ve simetidin gibi ilaçların kullanımı tartışmalıdır. Krebs siklusunda koenzim olan tioktik asit 300 mg/kg/gün dozunda dört doz olarak önerilmektedir. Hastada hipoglisemi ve koagülopati geliştiğinde uygun sıvı, K vitamini ve taze donmuş plazma verilmelidir. Hemoperfüzyon, hemodiyaliz, kan veya plazma değişimi gibi yöntemlerin oligüri veya böbrek yetersizliğinde kullanımı önerilmektedir (42).

1. Ibotenik Asit ve Türevleri: İbotenik asit ve buna benzer bileşikler (buskazin ve buscinol) izoksazol türevi olup özellikle A. muscaria ve A. pantherina türlerinin zehirli maddelerini oluşturmaktadır.

Klinik: Bu tür mantarların yenmesi sonucu meydana gelen zehirlenmelerde belirtiler 1.5 ile 4-8 saat sonra görülmektedir. İlk belirtiler arasında; taşikardi, hipertansiyon, deri ve müköz membranların sıcak ve kuru olması ve midriyazis gibi antikolinerjik semptomlar sık; salivasyon, lakrimasyon, ürinasyon, defekasyon, barsak hareketlerinde artma, kusma, terleme, konvülziyon, kas fasikülasyonları, miyozis, bronşit ve bradikardi gibi kolinerjik semptomlar ise az görülür. Hastalar gerçek halüsinasyonlar görmezler; ancak zaman, yer ve büyüklük algısındaki güçlük bu tip zehirlenmeler için tipiktir. Şiddetli zehirlenmelerde solunum depresyonu olmadan merkezi sinir sistemi depresyonu olur (41).

Tedavi: Tedavi semptomatiktir. Hasta ajite olabilir. Şiddetli zehirlenmelerde koma gelişebileceğinden, solunum yolu açık tutulmalıdır. Oksijen verilmelidir. Zehirlenmenin şiddet ve semptomlarına göre antidot kullanılır. Antikolinerjik semptomlar belirginse fizostigmin verilir. Etki süresi kısadır. Bradikardi, hipotansiyon ve konvülziyon yaptığından sadece şiddetli vakalarda kullanılmalıdır. Fizostigmin, nabız ve kan basıncı kontrolü yapılarak 0.5 mg dozunda intravenöz ve dakikada 1 mg’dan daha yavaş gidecek şekilde verilmelidir.

Kolinerjik semptomlarda ise spesifik antidot atropindir. Başlangıç dozu intravenöz yoldan 0.01 mg/kg olup doz klinik yanıta (bronş sekresyonunda azalma, pupil dilatasyonu) göre ayarlanmalıdır. Vakaların çoğunda semptomlar çok hafif olduğundan hiçbir antidota gerek duyulmaz.

• Muskarin İçeren Mantarlar: Muskarin yapısında bir bileşik olup bazı Amanita, Boletus, Clitocybe ve İnocybe türlerinde bulunmaktadır. Zehirlenme belirtilen mantarın yenmesinden sonraki 15 dakika ile 2 saat içinde görülür. Kolinerjik

zehirlenme belirtileri gösterirler.

Tedavi: Semptomatiktir. Kusturma, konvülziyon görülebileceğinden dikkatli yapılmalıdır. Gastrointestinal bulgularının tedavisi için sıvı-elektrolit kayıpları yerine konmalıdır. Ağır   vakalarda atropin 0.01 mg/kg dozunda intravenöz yoldan ve bronş sekresyonunda azalma görülene dek verilir. Genellikle   kolinerjik   semptomlar hafiftir ve destekleyici tedavi yeterlidir (6,17,41,42).

GEREÇ VE YÖNTEM

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Kliniği Acil Servisine 01.01.2005 – 31.08.2005 tarihleri arasında ilaçla zehirlenme nedeniyle getirilen çocukların demografik özellikleri,  zehirlenmeye neden olan ilaçlara ait özellikler, ailelerin tutum ve davranışları, ilaç alımına etkisi olabilecek olası diğer nedenler, acil girişimin ardından ailelere ve çocuklara sorulan sorulara verilen yanıtların kaydedildiği izlem formu (*) aracılığıyla belgelendirildi. Graphpad Instat versiyon 3.05 (Graphpad Software) istatistik programı kullanılarak Mann Whitney U Testi ve Fisher’s Exact Test ile değerlendirildi. P<0.05’de küçük değerler istatistiksel açıdan anlamlı olarak kabul edildi.

Zehirlenme olgularının izlem ve tedavilerini kolaylaştırmak, hızlı acil girişimleri sağlamak ve sağlıklı veri toplamak amacıyla EACPCCT tarafından hazırlanmış olan, zehirlenme şiddetini belirleyen klinik ve laboratuar bulgulara dayanan bir skorlama kullanılmıştır (43) (Tablo 7).

Tablo 7. Zehirlenme Şiddeti Skorlaması

0: Hiçbir belirti ve bulgu yok.

1: Hafif, geçici, kendiliğinden gerileyen belirtiler var.

2: Uzamış belirti ve bulgular var.

3: Yaşamı tehdit eden belirti ve bulgular var.

“Poisoning Severity Score (43)”

HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ ÇOCUK KLİNİĞİ ACİL POLİKLİNİK

ZEHİRLENME İZLEM FORMU (*)

1)    Tarih:                                                                                 Acile geliş süresi 2)        Protokol / Barkot No :                                                       Acile geliş saati:

• Telefon No: Çıkış saati:
• Adı ve Soyadı:            İzlem süresi: 5)       Yaş:                                            Kız ( )       Erkek ( )
• Cinsiyet
• Zehirlenmenin Fark Edilmesi: a-) Kendisi haber verdi.  b-) Açıkta bırakılmış ilaç kutularını veya ilaç parçacıklarını fark ettim. c) ilacı alırken fark ettim. d) Herhangi bir şikayet olunca anladım e: Diğer.
• İlaç alımı sonrasında evde ne yaptınız?: a) Su verdim,   b) yoğurt veya ayran verdim, c) kusturmaya çalıştım, d)sağlık merkezini aradım, e)Zehir danışma merkezini aradım, e) hiçbir şey yapmadan sağlık kuruluşuna başvurdum., f) diğer
• Yanıt kusturma ise: a) Parmak ve diğer araçla kusturmaya çalıştım, b) deterjan ile kusturmaya çalıştım, c) diğer
• Çocuğunuz daha önce benzer  bilister, kapsül, tablet  ve şurup kulandı mı?:      Evet ( )      Hayır ( )
• Yanıt evet ise: Bu ilacı veya benzerini ne kadar zaman önce aldı ne kadar süre ile kulandı.
• Çocuğunuz daha önce bu zehirlenmeye yol açan ilaç tarzında, şekerleme, çikolata, bonibon ve oyuncak kulandı

mı ?            Evet ( )       Hayır ( )

• Çocuğunuza hastalık durumunda yada herhangi bir sebeple ilaç verirken zorlanır mısınız?: a) her türlü ilacı alır

(surup – tablet –bilister draje), b) tadını –rengini –büyüklüğünü ( kapsül, draje, şurup, bilister ) beğendiği ilaçları alır, d) hiçbir özelliğine bakmadan ilaçları almakta sorun çıkarır.

• Yakın zamanda rahatsızlığı yada herhangi bir nedenle  ilaç kulandı mı?: a) ne kadar süredir ilaç kullanmadı b) vitamin ilacı ve sürekli bir hastalığı nedeniyle  ilaç almakta c) yakın zaman soğuk algınlığlı veya ishal  nedeniyle ilaç kulandı d) son bir  yıldır ilaç kullanmamakta
• İlaçları nerede bulundurursunuz: a)çocukların erişebileceği yerde, b)yardımlı araç kullanarak ulaşabileceği yerde,

c)asla erişebileceği yerde değildir, d)evimde asla ilaç bulundurmam zaten ilacı komşunu evinde-sokakta bulmuş.

• İlaç nasıl bulunuyordu: a) kutusu içinde idi (kullanılmıştı yada kullanılmamıştı), b) şişe (önceden açılmıştı; açılmamıştı)  ambalajlı idi  ilaç  kutuda değildi., d) açıkta ilaç bulunuyordu.
• Başka ilaçları da almak için teşebbüste bulunmuş mu?; almamışsa onların ilaçlarının ismi (

) özeliği 1) kutu, cam plastik şişe,  bilister, draje, ampul,  2)  kutu rengi, 3) ilaçların rengi, 4) tadı

• Kaç ilaçla zehirlenme oldu: a)bir ilaç ile, b) birden fazla ilaç ile zehirlenme oluştu
• Diğer ilacın ismi miktarı, fiziksel özelikleri
• İlaç alımı: a)evde 1)kendi evimizde 2) komşuda, b) dışarıda oldu
• İlaç alındığında evde kimse var mıydı?: a)evde yetişkin bir ebeveyn vardı, b)evde kimse yoktu, c) yetişkin olmayan kardeşleri ve ya arkadaşları vardı.
• İlaç alımında tek başın idi yetişkin bir kimse yoktu : Evet ( )      Hayır ( )
• İlaç kimindi?: a) çocuğun kendine ait, b) ev içinde yetişkin birine anne baba-diğer c) kendinden büyük kardeşine ait, d) kendinden küçük kardeşine ait.
• İlaç reçete ile alınmıştı a) doktor reçetesi ile alınmıştı, b) eczaneden reçetesiz alındı
• İlaç alımı sonrası sağlık birimine a) yürüyerek başvurdum çünkü yakındı, b) kendi aracımla veya taksiyle başvurdum, c) toplu taşıma aracı ile hastaneye başvurdum
• İlaç alımı sonrası ne kadar sürede sağlık kurumuna başvurdunuz ? Süre:
• İlk başvurdunuz sağlık kuruluşu neresi idi: a) poliklinik veya sağlık ocağı b) özel veya devlet hastanesi, c) eğitim araştırma hastanesi veya üniversite hastanesi niçin …..
• İlk başvurdunuz sağlık kuruluşuna kaç saat sonra başvurdunuz ve burada hangi müdahale yapıldı?: a) mide lavajı ve aktif kömür uygulandı, b) sadece aktif kömür uygulandı, c) sadece IV mayi takıldı, hemogram ve biyokimyasal ve diğer tetkikler yapıldı…d) muayene yapılıp sevk edildi. e) bir şey yapılmadan direk sevk edildi.
• Hastanemize başvuru süresi 5 saten daha fazla ise nedenleri: a) uzak mesafede oturulması, b) başka bir sağlık merkezine başvuru yaptım, .c) eşimi bekledim d)önemsemedim şikayetleri ortaya çıkınca sağlık kuruluşun başvurduğumdan geciktik.
• Türkiye’de zehir danışma merkezi olup olmadığını biliyor musunuz?: Evet ( )      Hayır ( )
• Yanıt evet ise:   evde veya başka bir yerde kayıtlı telefon numarası var mı? .
• Bu zehir danışma merkezinin olduğunu veya telefon numarasını herhangi bir zamanda / televizyon dergi, gazete,

mecmua da gördünüz mü?:      Evet ( )      Hayır ( )

• Önemli telefonlar arasında yer alır mı?: Evet ( )      Hayır ( )
• Ailenin diğer çocuklarında zehirlenme öyküsü var mı?:
• Psikososyal durum (taşınma, aile içi geçimsizlik , yeni kardeş, yeni gebelik, yakını kaybetme öyküsü var mı?)
• Çocukta pika öyküsü var mı?
• Hiç demir  eksikliği tanısı kondu mu ve tedavi aldı mı?. Hb –htc-mcv –rdw  – fe -tdbk –ferritin
• Zehirlenmeye yol açan ilacın ambalaj özelikleri
• Büyüklük – hacim
• Renk :hakim olan renk  üzerinde önemli bir şekil arma var mıydı?,
• Kutu içinde değilse ilaç cam şişede mi yoksa plastik şişede mi, blister  tarzında mı idi?
• Bilister tarzında ise ilaç dışardan görülüyor muydu?.
• Alınan ilaç tek renk mi di yoksa birden fazla bir renk var mıydı?.
• Bu renkler nelerdir:
• İlacın tadı içerik olarak özel bir kokusu var mıydı?
• Alınan ilaçları çiğnemiş ,direk yutmuş yada içmiş
• Alınan ilacın emniyet kilidi var mı?: Evet ( )      Hayır ( )
• Çocuk ilacı ne amaçla içmiş:
• İlacı neye benzetmiş:
• Çocuğun öğrenim durumu :
• Babanın öğrenim durumu: İlkokul ( )      Ortaokul ( )       Lise ( )      Okul ( )
• Babanın mesleği:
• Annenin öğrenim durumu: İlkokul ( )      Ortaokul ( )       Lise ( )      Okul ( )
• Annenin mesleği
• Ailenin oturduğu ev: Kendisinin ( )       Kira ( )
• Ailenin çocuk sayısı:
• Ailenin aylık geliri:
• Daha önce zehirlenme öyküsü:
• Zehirlenme nedeni: İntihar ( )  Kaza ( )  Kasıt ( )      Besin ( )       Bilinmiyor ( )
• Yanıt intihar ise, nedenleri:
• Zehirlenme ajanı ve miktarı:
• Alınış yolu: Ağızdan ( )      Deri ( )     Göz ( )       Isırma ( )       İnhalasyon ( )       Diğer ( )
• İlaç (madde) kan düzeyi
• Hastaya yapılan işlemler: Antidot kullanıldı (  )      Antidot kullanılmadı ( )      Diğer( )
• Aktif kömür verildi, mide lavajı yapıldı, mide lavajı ve aktif kömür uygulandı, peg-egs yapıldı m?
• Zehirlenme skorlaması:
• Laboratuar: kan gazı 68) Hemogram:
  • Biyokimya:
  • Tam idrar:
  • Uygulama komplikasyonları:
  • Polietilen glikol (Peg –egs ) uygulandı mı?

Klinik gidiş:

Sonuç:

BULGULAR

Kaydı yapılan 90 olgunun yaş ortalaması 4,6 ± 2,9 (9 ay – 13,7 yaş), 48’i kız

(%53,3), 42’si erkek (%46,7) idi (Tablo 8). Okul öncesi dönemdeki çocuklarla (n=66, %73,3) (36’sı erkek, 30’u kız) karşılaştırıldığında okul çocuklarında (n=24, %26,7) kız çocukları daha ön plandaydı (8’i erkek, 16’sı kız). Sekiz aylık dönemde acil başvuru sayısı 23730 idi. 261 zehirlenme olgusunun acile getirilen tüm olgulardaki oranı %1,1’di. 90 olguluk ilaç zehirlenmesi vaka serimiz ise tüm acil başvurularının %

0,38’ini oluşturuyordu. Buna göre ilaç zehirlenmeleri tüm zehirlenme olgularının %34,5’ini oluşturuyordu. Zehirlenmeye en sık olarak yol açan ilaçların başında parasetamol (%15,6) ve amitriptilin (%15,6) geliyordu (Tablo 9). Zehirlenmenin fark edilmesi önemli ölçüde açıkta bulunan ilaç kutuları ve ilaç parçacıklarının görülmesi ile olmuştu (33 olgu, %33,3). 17 olguda çocuk kendisi ilaç aldığını söylemiş (%18,9), 19 olguda ilaç alınırken anne baba görmüş (%21,1), 19 olguda belirti ve bulgular olunca kuşkulanılmış (%21,1). 39 olguda zehirlenmeye yol açan ilaç çocuğun kendisine ait (%43,3), 7 olguda kardeşine ait (%7,8), 34 olguda evdeki yetişkinlere ait (%37,8) imiş. İlaç alındığında 63 olguda (%70) çevresinde ebeveynlerden en az biri, 9 olguda (%10) büyük kardeşi mevcutmuş. 13 olguda (%14,4) çocuk yalnızmış. İlaç alımı 72 olguda (%80) evde, 1 olguda (%1,1) komşuda ve 17 olguda (%18,9) sokakta olmuş. Anne babalar zehirlenme olduğunu anladıktan sonra çeşitli yöntemlerle müdahalede bulunmuşlar. 12 olguda su verilmiş (%13,3), 30 olguda yoğurt veya ayran verilmiş (%33,3), 31 olguda kusturma denenmiş (%34,4), 32 olguda sağlık kuruluşu aranmış

(%35,6), 9 olguda hiçbir şey yapılmadan sağlık kuruluşuna götürülmüş (%10) (Tablo

10).

Tablo 8. Olguların Demografik Özellikleri

	n	%
Kız	48	53,3
Erkek	42	46,7
Toplam	90	100
Yaş ortalaması ± SD	4,6 ± 2,9

52 olguda (%57,8) aile çocuğunun hastalık durumlarında ilaç içme konusunda genellikle sorun yaşamadığını, 33 olguda (36,7) çocuğunun ilaçları seçerek beğendiklerini içtiğini, 5 olguda (%5,6) ilaç içmede her zaman sorun yaşadıklarını ifade etti. 56 olguda (%62,2) ebeveynler çocuklarına yakın zaman önce çeşitli nedenlerle bir ilaç kullandıklarını, 5 olguda (%5,6) sürekli bir ilacı olduğunu ve 17 olguda (%18,9) en az bir yıldır hiç ilaç kullanmadıklarını söylediler. Yandan sorulan sorularla zehirlenmeye yol açan ilacın 53 olguda (%58,9) çocuğun kolaylıkla erişebileceği bir yerde, 31 olguda (%34,4) sandalye ve benzeri araçlarla güçlükle erişebileceği bir yerde bulunduğu anlaşılmıştır. 79 olguda tek ilaç (%87,8) ve 11 olguda çoklu ilaç (%12,2) zehirlenmesi söz konusuydu. 56 olguda (%62,2) ilaç doktor reçetesi ile ve 31 olguda (%34,4) reçetesiz olarak eczaneden alınmıştı. 3 ebeveyn bu soruyu yanıtsız bıraktı (3,3)

(Tablo 11).

 

	Tablo 9. Zehirlenmeye Neden Olan İlaçlar (sıklık sırasıyla)
			n		%
	Parasetamol		14		15,6
	Amitriptilin		14		15,6
	Antibiyotikler		9		10,0
	Aspirin		6		6,7
	İbuprofen		5		5,6
	Psödoefedrin		5		5,6
	Florür + D vitamini		3		3,3
	Feniramidol		3		3,3
	Antihistaminikler		2		2,2
	Kalsiyum Magnezyum		2		2,2
	Montelukast		2		2,2
	Oral heksidin		2		2,2
	N asetil sistein		2		2,2
	Boyar madde		1		1,1
	Piroksikam		1		1,1
	Opipramol		1		1,1
	Kolşisin		1		1,1
	Klorpromazin		1		1,1
	Klordiyazopoksit		1		1,1
	Amlodipin		1		1,1
	Tizanidin		1		1,1
	Ace inhibitörü		1		1,1
	İmipramin		1		1,1
	Pentoksifilin		1		1,1
	Salbutamol		1		1,1
	Bilinmeyen		8		8,9
	Toplam		90		100
	Tablo 10. Ebeveynlerin İlk Müdahaleleri
		n			%
	Su verme	12			13,3
	Yoğurt ayran verme	30			33,3
	Kusturma	31			34,4
	Sağlık merkezini arama	8			8,8
	Doğrudan hastaneye gitme	9			10,0
Tablo 11. Zehirlenmeye Yol Açan İlacın Edinilme Biçimi
				n		%
Reçete ile Eczaneden				56		62,2
Reçetesiz olarak Eczaneden				31		34,4
Yanıtsız				3		3,3
Toplam				90		100

İlaç alımı sonrası 8 olguda (%8,9) aile sağlık kuruluşuna yakın olması nedeniyle yürüyerek ulaşmış, 72 olguda (%80) aile kendi aracı ya da taksiyle gitmiş, 9 olguda (%10) aile sağlık birimine giderken toplu taşıma araçlarını kullanmış ve 1 olgu için (%1,1) ambulans çağrılmış. Zehirlenme olduğu anlaşıldıktan sonra sağlık kuruluşuna ulaşma süresi 5 dakika ile 720 dakika arasında değişmektedir. Medyan değer 60 dakika olmak üzere ortalama ulaşma süresi 103,7 ± 146,8 dakikadır. İlk olarak başvurulan yer 20 olguda (%22,2) poliklinik ve sağlık ocağı gibi birinci basamak sağlık kuruluşu, 32 olguda (%35,6) ikinci basamak (özel ya da devlet hastanesi) ve 38 olguda (%42,2) üçüncü basamak (eğitim ve araştırma hastaneleri) idi (Tablo 12). Üçüncü basamağa sevkle gelen hastalarda (52 olgu) önceki sağlık biriminde yapılan müdahaleler sorgulandığında 30 olguda (%57,7) mide yıkanıp aktif kömür verildiği, 1 olguda (%1,9) sadece aktif kömür verildiği, 4 olguda (%7,7) sadece serum takıldığı, 5 olguda (%9,6) muayene yapılıp müdahale yapılmaksızın sevk edildiği ve 2 olguda (%3,8) hiçbir şey yapılmadan hastanın doğrudan sevk edildiği öğrenildi. 10 olguda (%19,2) aile ne yapıldığını hatırlamadığını ifade etti.

90 olgudan oluşan seride ebeveynlerin sadece 6’sı (%6,7) zehirlenme merkezinden haberdardı. Sadece bir aile telefon numarasının kayıtlı olduğunu beyan etti. 84’ünün (%93,3) bu konuda herhangi bir fikri yoktu.

Tablo 12. Zehirlenme Sonrasında İlk Başvurulan Yer ve Geçen Süre

İlk Başvuru Yeri	n		%
1. Basamak Sağlık Kuruluşu	20		22,2
2. Basamak Sağlık Kuruluşu	32		35,6
3. Basamak Sağlık Kuruluşu	38		42,2
Toplam	90		100
Geçen Süre (dakika)		103,7 ± 146,8

Zehirlenmenin gerçekleştiği dönemde aile içi koşullar kabaca sorgulandı. 4 olguda (%4,5) anne baba geçimsizliği olduğu, 3 olguda (%3,3) yeni bir kardeşin gelişiyle kıskançlık sorunlarının yaşandığı öğrenildi. İlaç alımını kolaylaştırmış olabileceği düşünülerek demir eksikliği ve pika anamnezi sorgulandı. 32 olguda (%35,6) kansızlık nedeniyle demir tedavisi verildiği, 25 olguda (%27,8) pika öyküsü olduğu saptandı. 3 çocukta (%3,3) zeka geriliği mevcuttu. 11 çocuk (%12,2) şeker sanarak, 7 çocuk (%7,8) su zannederek, 11 çocuk (%12,2) intihar amacıyla ilaç almıştı. 58 çocukta (%64,4) bilinçsizce fazla alım söz konusuydu (Tablo 13). İntihar amacıyla ilaç alan olguların tümü adolesan kız çocuklarıydı. Ortalama yaşları 10,93 ± 2,55 yıldı (7-13,6 yaş, median değer: 12 yaş). Beş olgu parasetamol ve dört olgu trisiklik antidepresan almıştı. İki olguda alınan ilaç bilinmiyordu.

90 annenin 85’i ev hanımıydı. 10’u (%11,1) okuma yazma bilmiyordu. 54’ü ilkokul (%60), 12’si ortaokul (%13,3), 9’u lise (%10) ve 5’i yüksek okul ve üniversite (%5,6) mezunuydu. 90 babanın üçü ölmüştü (%3,3). 2’si işsizdi (%2,2). 17’si (%18,9) işçi olarak çalışıyordu. 54’ü (%60) serbest meslekle uğraştığını beyan etti. 6’sı (%6,7) mesleğini ifade etmek istemedi. 8’i (%8,9) çeşitli meslek gruplarına dağılıyordu. 5’i (%5,6) okuma yazma bilmiyordu. 46’sı ilkokul (%51,1), 16’sı ortaokul (%17,8), 16’sı lise (%17,8) ve 7’si yüksek okul ve üniversite (%7,7) mezunuydu (Tablo 14 ve 15).

Tablo 13. Zehirlenmeye Yol Açan İlacın Denetim Dışı Alınma Nedenleri

	n	%
Şeker sanarak yeme	11	12,2
Su sanarak içme	7	7,8
İntihar amacıyla alma	11	12,2
Bilinçsizce fazla alım	58	64,4
Toplam	90	100

 

Tablo 14. Anne Babaların Eğitim Durumları
Annelerin Eğitim Durumu		n	%
Okur Yazar değil		10	11,1
İlkokul mezunu		54	60
Ortaokul mezunu		12	13,3
Lise Mezunu		9	10
Yüksel Okul, Üniversite		5	5,6
Babaların Eğitim Durumu		n	%
Okur Yazar değil		5	5,6
İlkokul mezunu		46	51,1
Ortaokul mezunu		16	17,8
Lise Mezunu		16	17,8
Yüksel Okul, Üniversite		7	7,7
Tablo 15. Anne Babaların Meslek Dağılımları
Annelerin meslekleri	n		%
Ev hanımı	85		94,4
Diğer	5		5,6
Babaların meslekleri	n		%
İşsiz	2		2,2
İşçi	17		18,9
Serbest meslek	54		60
Yanıtsız	6		6,7
Ölmüş	3		3,3

43 olguda (%47,8) oturulan ev ailenin kendisine aitti. 47’si (%52,2) kiracıydı. Ailelerin aylık ortalama geliri 966 ± 1256 YTL idi. Minimum gelir 150 YTL, maksimum gelir 10.000 YTL ve medyan değer 600 YTL olarak tespit edildi. Ailelerin ortalama çocuk sayısı 2,7 ± 1,6 (minimum 1, maksimum 10, medyan 2) idi.

Çocukların tümünde zehirlenmeye yol açan madde ağızdan alınmıştı. 8 olguda (%8,9) ilacın (madde) kan düzeyine bakılabilmişti. 16 çocukta (%17,8) spesifik bir antidot verilmişti (Tablo 16). Diğer olgulara nonspesifik destek tedavileri uygulanmıştı. Zehirlenme skorlaması 44 olguda (%48,9) sıfır (0), 35 olguda (%38,9) bir (1), 10 olguda (%11,1) iki (2), 1 olguda üç (3) olarak belgelendi (Tablo 17). Hiçbir çocukta yapılan tedaviye bağlı komplikasyon gelişmedi. Morbidite %0, mortalite bir olgunun amitriptilin zehirlenmesi nedeniyle kaybına bağlı olarak %1,1 olarak not edildi.

Tablo 16. Spesifik ve Non-spesifik Tedaviler
Tedavi	n	%
Spesifik antidot kullanımı	16	17,8
Non-spesifik tedaviler	74	82,2
Toplam	90	100
Tablo 17. Zehirlenme Skorlamasına Göre Olguların Dağılımı
Skor                                                               n		%
0                                                                    44		48,9
1                                                                    35		38,9
2                                                                    10		11,1
3                                                                     1		1,1
Toplam                                                          90		100

TARTIŞMA

Çocukluk yaş grubunda zehirlenmeler, acil servislere başvurunun önemli bir bölümünü oluştururlar.  Tüm zehirlenme olgularının % 40 kadarı ilaç zehirlenmeleridir (44). Acil servise intoksikasyon nedeniyle getirilen çocuk olguların tüm acil olgular içindeki oranı yanı sıra, zehirlenme vakalarının içinde ilaç zehirlenmelerinin oranı ülkeden ülkeye ve hatta aynı ülke içinde bölgeden bölgeye farklılıklar göstermektedir (45-74).

Amerikan Zehir Denetim Merkezleri Birliği, Zehirli Maddelere Maruziyet Gözetim Sistemi 2004 Yılı Raporuna göre bildirimi yapılan tüm intoksikasyon olgularının (2 438 644) 6 yaş altında olanları %10,2, 6-12 yaş %13,4, 13-19 yaş %48,5, 19 yaş üstü olanları %36,7’dir. Pediyatrik vakalarda ölüm sıklığı %2,3’tür. Zehirlenmelerin %92,7’si evde olmuştur. 13 yaş altında erkek dominansı görülürken, daha büyüklerde kızlar hakimdir (45). Bizim serimizde 6 yaş altında erkekler hakimken, 6 yaş üstünde kızlar daha ön plandadır (%73,3’e karşılık %26,7). Ünitemizde 15 yaş ve üzerindeki olgular iç hastalıkları klinikleri tarafından izlenmekte olduğundan bir kısım adolesanlar istatistik analiz dışında kalmaktadırlar. Ama yine de küçük çocuklarda belirgin olmayan kız egemenliği yaş arttıkça öne geçmektedir. Bunun ötesinde çalışmamızda ortaya koyduğumuz gibi Amerika’daki verilere benzer biçimde zehirlenmelerin çoğunluğu evde olmaktadır (%80). Bizim olgularımızda sokakta bulunan ilaçlarla zehirlenme (%18,9) Amerikan verilerine göre çok yüksektir. Amerika’da okul, iş, restoran ve sağlık kuruluşlarında görülen az miktardaki zehirlenme vakalarına karşılık Türkiye’de çöp kutuları ya da sokaklarda bulunan ilaçlarla zehirlenme olabilmektedir. Araştırmamızda belgelediğimiz sokakta bulunan ilaçlarla zehirlenme olgularının sıklığı, atıkların uzaklaştırılması, çöp toplama sisteminin gözden geçirilmesi, çocuk ve aile eğitiminin gerekliliğini düşündürmektedir. Amerikan verilerine göre mortalite %2,3’tür. Bizin serimizde bu oran %1,1’dir. Fark araştırmamızda yalnızca ilaçla zehirlenme olgularının çalışma kapsamına alınması ile ilişkilidir. Amerika’da yapılan dökümantasyon korozif madde içimi ve

karbonmomonksit zehirlenmesi gibi mortalitesi yüksek olguları da içermektedir. Yine yukarıda belirtilen rapora göre ilaç zehirlenmelerinde ilk sırada analjezikler yer almaktadır. Geçmiş yıllardaki salisilat üstünlüğü bugün yerini parasetamole bırakmıştır (45). Ünitemizde yapılan çalışmada da ilaç intoksikasyonlarında ilk sırada parasetamol yer almaktadır.

Zehirlenmelerin geriye ya da ileri dönük incelemelerine ilişkin ülkemizin çeşitli yörelerinde yapılmış pek çok çalışma vardır. Kerimoğlu ve arkadaşlarının Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi çocuk acil polikliniğine başvuran zehirlenme vakalarında yaptıkları retrospektif analiz sonuçlarına göre, 556 zehirlenme olgusunun tüm acil olgular içindeki oranı %1,2’dir (67). Bizim serimizde bu oran %1,1 ile benzerdir. Bakırköy’de yapılan çalışmada yaş gruplamaları farklı olmakla birlikte küçük çocuklarda araştırmamızda belgelediğimiz gibi erkekler daha egemendir. Bu durum olasılıkla erkek çocukların anne babalar tarafından daha denetimsiz bırakılmalarıyla ilişkilidir. Büyük çocuklarda ise kız çocukların ön plana geçmesi özellikle adolesan kızlarda intiharın erkeklerden daha sık olması ile ilgilidir. Sözü edilen çalışmada intiharlar %3,3 olarak belirtilmiştir. Bizim vakalarımızda bu oran %12,2’dir. Sürdürülecek veri toplama ve analiz süreci oranlarda değişiklikleri

sergileyebilir.

Öner ve arkadaşları Trakya Bölgesinde çocuklarda görülen zehirlenmelere ilişkin olarak yaptıkları çalışmalarında, acil servise getirilen çocukların % 1,6’sını zehirlenme olgularının oluşturduğunu, vakaların %49,3’ünün kız ve %50,7’sinin erkek olduğunu ortaya koymuşlardır (65). Yaş ortalamasını 4,5 ± 3,4 olarak belirtmişlerdir.

Bizim araştırmamızda yaş ortalaması 4,6 ± 2,9’dur ve Öner’in sonuçlarına benzerdir. Aynı şekilde bu çalışmada da araştırmamızda ortaya koymuş olduğumuz gibi okul öncesi dönemde erkekler egemenken, 10 yaş üzerinde özellikle kızların baskınlığı dikkati çekmektedir. İntihar amaçlı alım ünitemizde yürüttüğümüz çalışmada % 12,2 iken Öner’in serisinde bu oran % 4,8 bulunmuştur. İstatistiksel olarak anlamlı olan bu farkı (p=0,0269) izah edecek belirgin bir neden mevcut değildir. Bunun ötesinde Öner’in araştırmasında % 3 olan çoklu ilaç alımı bizim serimizde % 12,2’dir. Zehirlenmeye yol açan ilaçlar değerlendirildiğinde her iki çalışmada da parasetamol ve amitriptilinin ilk sırada yer aldığını görmekteyiz. Gelişmiş ülkelerde bizim serimizde olduğu gibi intihar oranları daha yüksektir ve intihar mortaliteden önemli ölçüde sorumludur (45, 65). Çalışmamızda kaybedilen tek olgu intihar amacıyla alınmış olan bir amitriptilin vakasıdır.

Öner ve arkadaşlarının çalışmasında bizim olgularımızda olduğu gibi sağlık kuruluşuna geliş süresinin değerlendirildiğini görmekteyiz (65). Bizim vakalarımızda ortalama erişim süresi 103,7 ± 146,8 dakika, Öner’in serisinde süre 174 ± 102 dakikadır. Bu çalışmada sürenin daha uzun olması Trakya bölgesinde daha geniş bir coğrafyaya hizmet verilmesi ile ilişkili olabilir.

Önerin çalışmasında ailelerin demografik özellikleri, zehirlenme karşısında sergiledikleri davranışlar ve sosyo ekonomik koşullar değerlendirilmemiştir.

Çam ve arkadaşlarının 354 olguluk retrospektif analizlerinde Çocuk Acil Servisine getirilen zehirlenme olgularının %44,9’unu ilaçlara bağlı zehirlenme olgularının oluşturduğu belirtilmektedir (61). İlaçlar içinde ilk iki sırada bizim serimizde olduğu gibi merkezi sinir sistemine etkili ilaçlar ve analjezik antipiretikler yer almaktadır. Acil başvurular içinde zehirlenmeler %1,54 (ilaçla olanlar %0,69) oranına karşılık gelmektedir. Bizim serimizde bu oran %1,1’dir (ilaçla olanlar %0,38). Üniversite hastanelerine komplike olguların bir çok dış merkezden sevk edilmesi oranlarının nispeten yüksek olmasını izah edebilir. Aynı çalışmada ilaç zehirlenmesi olgularının %35,9’unun 30 dakika ile 2 saat içinde hastaneye getirildiği belirtilmektedir. Ortalama değer verilmemiştir, ancak bizim serimizdeki bir saat civarındaki medyan değer bu aralık içinde yer almaktadır.

Öntürk ve arkadaşlarının 323 olguluk zehirlenme vaka serilerinin tüm acil başvurulardaki oranı %1,8 olarak bildirilmektedir (62). Bunların %45,2’sini (%0,81) ilaçlarla zehirlenmeler oluşturmaktadır. Bizim serimizde bu oranlar sırasıyla %1,1 ve %0,38’dir. İlaç zehirlenmelerinin diğer zehirlenmelerdeki oranı olgularımızda daha düşüktür. Farklıklar bölgesel özelliklerle ilişkili olabilir. Aynı çalışmada olguların %52,9’unu kızların %47,1’ini erkeklerin oluşturduğu bildirilmektedir. Ünitemizde yürüttüğümüz çalışmada bu oranlar sırasıyla %53,3 ve %46,7 ile benzerlik göstermektedir. Öntürk ve arkadaşları intihar olgularının oranını %13,9 olarak bildirmektedir. Bu oran bizim çalışmamızda ortaya koyduğumuz %12,2’lik orana yakındır. Bizim vakarlımızda olduğu gibi en sık olarak analjezik antipiretikler ve antidepresanlar zehirlenme nedeni olarak sunulmaktadır. Ölüm oranı bizim serimizde %1,1 iken Öntürk ve arkadaşları mortalite oranını %0,6 olarak bildirmektedirler. Serimizin daha kısa bir zaman dilimini ve daha az olguyu içermesi nedeniyle, çalışma süresinin uzatılması ve vaka sayısının arttırılması halinde benzer sonuçların elde edilebileceği düşünülebilir. Bunun ötesinde hem Öntürk’ün serisinde hem de bizim serimizde adolesan dönemdeki kız çocuk dominansı dikkat çekmektedir. Bu sonuçlarda intihar amaçlı ilaç alımı önemli bir rol oynamaktadır.

Kahveci ve arkadaşları 68 olguluk serilerinde zehirlenmenin tüm pediatrik acil olgular içindeki oranını %2,2 olarak bildirmektedirler. Bu oran bizim oranımızın iki katına karşılık gelmektedir (63). Aradaki fark, sözü edilen çalışmanın bir üniversite hastanesinde yapılmış olmasına karşılık, devlet hastanesi olması sebebiyle ünitemize yapılan başvurularda gerçek acil vakalar dışındaki olguların daha çok yer tutuyor olmasıyla açıklanabilir. Her iki çalışmada da ilaçlar içinde antidepresanlar ve analjezik antipiretikler ilk sırada yer almaktadır. Sağlık kuruluşlarına başvuru süresi incelendiğinde Kahveci’nin çalışmasında 4,0 ± 3,2 saat oldukça uzun bir süredir. Bizim vakalarımıza bu süre 103,7 ± 146,8 dakika (1,7 ± 2,4 saat) daha kısadır. Sözü edilen çalışma Trakya bölgesinde geniş bir alana hizmet veren bir üniversite hastanesinde yapılmıştır. Bizim ünitemizin hizmet alanı ise 2-3 ilçeyle sınırlıdır. Bu nedenle ulaşım daha çabuk gerçekleşmiş olabilir. Yine kahveci ve arkadaşlarının araştırmasında eğitim düzeyi ve sosyo ekonomik koşullar değerlendirilmiş, genel olarak seviyenin düşük olduğu görülmüştür. Bizim serimizde de çocuklarla birebir ilgilenen özellikle annelerin okur yazarlık durumu ve lise ve yüksek eğitim düzeyi değerlendirildiğinde oldukça düşük olduğu dikkati çekmektedir. Genel olarak gelir seviyesi düşüktür. Ancak acil servise zehirlenme dışı nedenlerle getirilen olgulardaki ebeveyn eğitim ve gelir düzeyi belgelenmediği için bu faktörün istatistiksel olarak anlamlı ölçüde rol oynadığını ifade etmek olası değildir. Ayrıca her iki çalışmada da zehirlenme nedeni olan ilaçların çocukların kolayca erişebilecekleri yerlerde bulunduğu belirtilmiştir. Bu sonuçlar eğitimin ne denli önemli olduğunu göstermektedir.

Papathomopoulos ve arkadaşları Yunanistan’dan yaptıkları yayınlarında adolesan dönemde intihar amaçlı ilaç alımlarında kız çocukların dominansına dikkati çekmektedirler (75). 312 erkeğe karşılık 1738 kız çocuk intihar amacıyla ilaç içmiştir. Bizim olgularımızda da benzer şekilde kızlar daha çok intihar etme eğilimindedirler. Bu sonuçlar her ikisi de Akdeniz Ülkesi olan Türk ve Yunan Uluslarının benzer kültürel

özellikleriyle ilişkili olabilir.

Repetto’nun İspanya’dan bildirdiği çalışmasında merkezi sinir sistemine etkili ilaçların ve analjeziklerin çocukluk çağı zehirlenmelerinde önemli bir yer tuttuğu bilgisi, bizim çalışmamızda ortaya koyduğumuz verilerle benzerlik göstermektedir (69). Her iki ilaç grubunun da hemen her evde mevcut olması bu ilaçlarla zehirlenme

olasılığını arttırmaktadır.

Dutta ve arkadaşlarının Hindistan’da yaptıkları çalışmalarında 5 yaş altında erkeklerin ve 5 yaş üzerinde kızların daha çok zehirlenmeye maruz kaldıkları, 13 yaş üzerinde intihar amaçlı ilaç alımının öne geçtiği görülmektedir. Bu sonuçlar bizim araştırmamızla benzerlik sergilemektedir (76).

Sharif ve arkadaşlarının İrlanda’dan bildirdikleri çalışmalarında tüm olguların %47’sinin erkek olduğunu ve intihar amaçlı alımların haricinde ciddi toksisitenin çok az olduğunu ve mortalitenin çok düşük olduğu vurgulanmaktadır (77). Bizim

vakalarımızda erkeklerin %46,7’lik oranı ile bu çalışmanın oranına benzerdir. Yine aynı çalışmada intiharların 12 yaş ve üzerinde yani adolesan dönemde görüldüğü bilgisi ünitemizde yapılan dökümantasyonla paralellik göstermektedir. Benzer şekilde her iki çalışmada da zehirlenmeye yol açabilecek ilaç ve maddelerin çocukların kolayca erişemeyeceği yerlerde bulundurulmasının ne denli önemli olduğu vurgulanmaktadır.

Appellaniz ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada ilaç zehirlenmelerinde bilerek alımın %12,4 oranında görüldüğüne ve ilaçla zehirlenmeye bağlı ölümlerin giderek arttığına dikkat çekilmektedir (78). Bizim çalışmamızda ülkemizden daha önce yapılmış çalışmalara oranla daha fazla intihar amaçlı ilaç alımı oranlarının dökümante edilmesi, İspanya’dan bildirilen sonuçlarla paralellik göstermektedir.

Sonuç olarak, çocukluk çağında ilaçla zehirlenmeler acil servislere başvurularda önemli bir yer tutmaktadır. Okul öncesi dönemde erkekler, okul çocukları ve ergenlerde kızlar daha fazla etkilenmektedir. Adolesan dönemde özellikle kızların intihar amaçlı ilaç alımları söz konusudur. Ülkemizde küçük çocukların evde sıklıkla yalnız ya da kardeşleriyle bırakılmaları, ilaçların çocukların kolayca erişebilecekleri yerlerde bulundurulması ve ambalajlarının korumasız olması zehirlenme olasılığını arttırmaktadır. Çoğu aile zehirlenmeler konusunda bilinçsizdir ve ne yapabileceği konusunda geleneksel bilgiler dışında bilgisi yoktur. Ailelerin gelir ve eğitim düzeyi genel olarak düşüktür. Mevcut verilerin değerlendirilmesi ile çocukluk çağı ilaç zehirlenmelerinin azaltılmasının ebeveyn eğitimi ve ilaçların çocukların açamayacağı biçimde paketlenmesi ile mümkün olduğu anlaşılmaktadır. Bu konuda hem kamu hem de sivil toplum kuruluşlarının işbirliği içinde çalışmaları gerekmektedir.

ÖZET

Çocukluk yaş grubunda zehirlenmeler, acil servislere başvurunun önemli bir bölümünü oluştururlar.  İntoksikayon vakalarının tüm acil olgular içindeki oranı yanı sıra, zehirlenme olgularının içinde ilaç zehirlenmelerinin oranı ülkeden ülkeye ve hatta aynı ülke içinde bölgeden bölgeye farklılıklar göstermektedir.

Kliniğimize ilaçla zehirlenme nedeniyle getirilen çocukların demografik özellikleri,  zehirlenmeye neden olan ilaçlara ait özellikler, ailelerin tutum ve davranışları, ilaç alımına etkisi olabilecek olası diğer nedenler, acil girişimin ardından ailelere ve çocuklara sorulan sorulara verilen yanıtların kaydedildiği izlem formu aracılığıyla belgelendirildi. Kaydı yapılan 90 olgunun yaş ortalaması 4,6 ± 2,9 (9 ay – 13,7 yaş), 48’i kız (%53,3), 42’si erkek (%46,7) idi. Okul öncesi dönemdeki çocuklarla

(n=66, %73,3) (36’sı erkek, 30’u kız) karşılaştırıldığında okul çocuklarında (n=24, %26,7) kız çocukları daha ön plandaydı (8’i erkek, 16’sı kız). Sekiz aylık dönemde acil başvuru sayısı 23730 idi. 261 zehirlenme olgusunun acile getirilen tüm olgulardaki oranı %1,1’di. 90 olguluk ilaç zehirlenmesi vaka serimiz ise tüm acil başvurularının % 0,38’ini oluşturuyordu (tüm zehirlenme olgularının %34,5’i). Zehirlenmeye en sık olarak yol açan ilaçların başında parasetamol (%15,6) ve amitriptilin (%15,6) geliyordu. Adolesan dönemde özellikle kızların intihar amaçlı ilaç alımları söz konusuydu.

Ülkemizde küçük çocukların evde sıklıkla yalnız bırakılmaları, ilaçların çocukların kolayca erişebilecekleri yerlerde bulundurulması ve ambalajlarının korumasız olması zehirlenme olasılığını arttırmaktadır. Ailelerin gelir ve eğitim düzeyi genel olarak düşüktür. Çocukluk çağı ilaç zehirlenmelerinin ebeveyn eğitimi yanı sıra ilaçların çocukların açamayacağı biçimde paketlenmesi ile önlenebileceği açıktır. Bu konuda hem kamu hem de sivil toplum kuruluşlarının işbirliği içinde çalışmaları gerekmektedir.

Kaynak: http://istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/pdf/cocuk_sagligi/dr_mehmet_levent_penbegul.pdf